Madrid Urología: Técnica de los 16 puntos. Enfermedad de La Peyronie

La plicatura del pene se ha convertido en la técnica quirúrgica preferida para la EP, ya que puede realizarse de manera eficiente, segura, con una alta tasa de éxito, baja morbilidad y una baja tasa de complicaciones. Varios tratamientos quirúrgicos de plicatura han evolucionado a lo largo de los años muchas veces tomando prestado de técnicas anteriores. El Dr. Cordon y sus colaboradores nos describen dos novedosas técnicas de plicatura.

Dot Plication

Nesbit describió la técnica de plicatura original, sin embargo, en la era moderna la plicatura del pene comenzó con la plicatura de 16 puntos descrita por Gholami.
En la plicatura de Kiel Knots por el Dr. Osmonov, el procedimiento se modifica enterrando los nudos en una vaguada poco profunda de túnica para mejorar los resultados finales al reducir la incomodidad del paciente debido a las suturas palpables. Las suturas también están separadas entre sí para minimizar el acortamiento del pene.
La plicatura penoscrotal del Dr. Morey se desarrolló para disminuir el traumatismo quirúrgico al evitar el desprendimiento y la circuncisión.
Esta técnica ahora se ha aplicado con éxito a curvaturas severas, así como a deformidades multiplanares complejas. El objetivo de una plicatura del pene no es corregir el pene a cero grados, sino hacerlo funcional, que se ha definido libremente como 20 grados o menos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
El pliegue de Kiel Knots se ha aplicado con éxito tanto para la curvatura congénita como para la enfermedad de La Peyronie (EP). En la EP la curvatura debe ser estable durante al menos un año antes de la intervención. La extensión de la curvatura no debe exceder los 60 grados y no debe haber defectos de la bisagra ni deformidades del reloj de arena.

PRIMER PASO
La cirugía se realiza bajo anestesia general. Un catéter transuretral de silicona de 16 Fr se coloca en la vejiga. Después de la circuncisión, se coloca un torniquete alrededor de la base del pene y se inyecta una solución al 60% de NaCl al 0,9% en el cuerpo cavernoso a través de una aguja de calibre 21. Esto permite un examen detallado bajo una erección completa simulada. Se mide el grado de desviación y luego se retira el torniquete.

SEGUNDO PASO
La fascia de Buck se disecciona bilateralmente, paralela a la uretra. La incisión de la fascia se realiza con una disección posterior hasta la túnica albugínea, que luego queda completamente expuesta. Usando una pluma quirúrgica marcamos 8 puntos bilateralmente (16 en total) en la albugínea, comenzando desde el surco coronario hasta la base del pene. Ponemos los puntos en el mismo lugar y la misma distancia entre los puntos. Esto ayuda a estandarizar el procedimiento de "nudos de kiel" y lo hace más fácil. En caso de "corrección excesiva", soltamos uno o dos nudos, hasta que la rectitud del pene sea aceptable. Además, intentamos obtener al menos un juego de suturas por encima y por debajo del nivel de una curva máxima. La distancia entre los puntos marcados es de aproximadamente 5 mm.

TERCER PASO
Se realiza una incisión transversal de 5 mm a lo largo de las marcas con un cuchillo fino, sin cortar el cuerpo cavernoso. Esto se hace para preparar una cavidad para los nudos invertidos. Se coloca una sutura de Gore-Tex 4-0 de doble brazo a través de los bordes exteriores de las dos incisiones adyacentes. La aguja de doble brazo se guía de afuera hacia adentro en cada lado para que el nudo se pueda atar dentro de la incisión.

CUARTO PASO
Todas las suturas se anudan después de la colocación de 4 pares de suturas. Todas las suturas están así atadas con 8 nudos. La técnica de nudo invertido permite al cirujano hundir los nudos en la incisión transversal que se realizó anteriormente en el cuerpo cavernoso. Si quedan nudos en la superficie, pueden empujarse hacia la línea de incisión con unas pinzas. Finalmente, el torniquete se coloca en la base del pene nuevamente para evaluar la rectitud del pene después de la inyección de 60 cc mL NaCl al 0.9% en el cuerpo cavernoso. En caso de corrección excesiva, es posible deshacer uno de los nudos. En caso de corrección insuficiente, se puede agregar un nudo adicional.

Beneficios de la técnica
Evitar los nudos palpables de sutura.
Con frecuencia, los nudos de sutura palpables pueden causar molestias durante las relaciones sexuales. Se recomienda el uso de suturas no absorbibles de Gore-Tex, que son significativamente más suaves que las de 2-0 Ticron (Davis y Geck, Wayne, NJ, EE. UU.) Utilizadas anteriormente para la técnica de 16 puntos.

Evitar el acortamiento del pene
La distancia entre los nudos de sutura en el procedimiento de 16 puntos puede ser de hasta 1,5 cm, pero se puede minimizar. Por lo tanto, los autores proponen reducir la distancia máxima a 5 mm, lo que también significa que habrá más plicatura en lugar de una mayor distancia entre puntos. Esto nos ha ayudado a reducir la extensión del acortamiento del pene. Como beneficio adicional, no se detectan casos de parestesia del pene, especialmente en el glande, debido al retorcimiento de las fibras nerviosas en pacientes con curvaturas ventrales.

Técnica de plicatura penoscrotal mínimamente invasiva
Los pacientes pueden tener una curvatura leve a severa y / o una amplia gama de deformidades, incluidas las deformidades complejas multiplanares.

PRIMER PASO
Se realiza una inyección intracavernosa con 20 mcg de alprostadil (PGE1). Luego se afeita la base del pene y se prepara y cubre al paciente de la forma estéril habitual. El pene ahora está agarrado agresivamente en la base para evaluar la extensión, dirección y ubicación de la deformidad del pene. Esto determinará la ubicación de la incisión en la piel y ayudará a planificar la ubicación de la sutura de plicatura. Si se indujo una erección deficiente, se pueden administrar 20 mcg adicionales de alprostadil o se puede inducir una erección artificial usando solución salina inyectable con una aguja de mariposa.

Para las deformidades dorsales, que requieren suturas de plicatura colocadas ventralmente, se coloca un catéter Foley de 14 F para ayudar en la identificación uretral y prevenir la lesión uretral.

SEGUNDO PASO
Se realiza una incisión longitudinal de 2 a 3 cm a lo largo del eje proximal o medio. Después de la disección inicial se incide a través del Dartos y la fascia de Buck, los retractores de Senn se utilizan para permitir una mayor exposición del pene proximal, distal y rotacional de la túnica albugínea. No se realiza una incisión de circunscripción y desprendimiento.
El ejemplo representado en la figura 5 inferior, fue el de un paciente con curvatura congénita del pene que previamente había sufrido dos plicaciones fallidas previas en una institución externa a través de incisiones de circunscripción. La Figura 5 demuestra que se puede acceder al eje completo a través de una incisión proximal del eje de 2 a 3 cm. Una vez expuesta, la túnica albugínea se corrige repetidamente con suturas de plicatura cortas que se extienden de 15 a 20 mm mientras retrae la incisión sobre las áreas de mayor convexidad. Las suturas trenzadas de Ethibond no absorbibles 2-0 se colocan en un colchón invertido "cerca de lejos, muy lejos a cerca", configuración (Figura 6) y se atan con 4 nudos. El pene se vuelve a examinar después de cada sutura sujetando la base y colocando suturas adicionales hasta la corrección satisfactoria de la deformidad. No tenemos un número máximo de suturas. La mayor parte de las suturas colocadas durante una plicatura fue 21. Una vez que la deformidad se corrigió adecuadamente, la herida se cerró en 3 capas. La fascia de Buck está cerrada de una manera corriente usando una sutura de Monocryl 3-0. Uno debe alcanzar adecuadamente debajo de los dartos para cerrar Buck's, ya que el tejido se retraerá. La segunda capa se une al cerrar los Dartos de manera similar al correr con Monocryl 3-0. Finalmente, la piel se cierra de manera subcuticular con 4-0 Monocryl y luego se aplica Dermabond. Durante el cierre, si los bordes retraídos no se juntan adecuadamente, la piel del pene y los Dartos subyacentes parecerán adheridos, fijos y menos móviles en el eje.

Los pacientes con torsión parecen ser deformidades más complejas de corregir. Sin embargo, los pacientes con torsión esencialmente tienen una deformidad multiplanar en un gran número de planos. En estos casos, las suturas se colocan de manera similar a las curvaturas discutidas anteriormente, sin embargo, insistimos en colocar las suturas en primer lugar antes de colocar las suturas más distales. Esto permitirá que la deformidad se desenrosque a medida que uno se desplaza a lo largo del eje buscando áreas de convexidad para corregir. Estos casos pueden requerir un mayor número de suturas y/o una longitud más corta para cada sutura de plegado.

CONCLUSIONES DEL ARTICULO
La plicatura del pene se ha convertido en una técnica preferida y confiable para una variedad de deformidades del pene. Existe una variedad de técnicas, la mayoría con altas tasas de éxito. Las fallas se presentan a principios del período postoperatorio. La mayoría de los fallos son el resultado de una corrección insuficiente. Una erección mal inducida intraoperatoriamente puede llevar a una corrección insuficiente. Las deformidades complejas no impiden una corrección adecuada. Durante la revisión, los pacientes con plicatura a menudo requieren un mayor número de suturas que su plicatura inicial.

Créditos:
Peyronie’s penile plication. Billy H. Cordon, Daniar Osmonov, Georgios Hatzichristodoulou, and Allen F. Morey corresponding author
Artículo traducido de: http://bit.ly/2MxXPFB

Compartimos un vídeo de nuestro colega y amigo el Dr. Rafael Carrión