ESTUDIO Y MANEJO DE LA RETENCION AGUDA DE ORINA
ESTUDIO DE LA RETENCION AGUDA DE ORINA
El estudio de la retención urinaria aguda se dirige principalmente a determinar rápidamente el problema urológico subyacente (p. ej., estenosis, HPB y cáncer de próstata).
Historia clínica
Indague sobre estenosis, enfermedades venéreas, síntomas del tracto urinario inferior, cirugía urológica (p. ej., cirugía de próstata) y medicamentos. Los agentes anticolinérgicos, los fármacos con efectos secundarios anticolinérgicos (p. ej., anihistamínicos y antidepresivos), los analgésicos para el dolor o los agonistas alfa pueden precipitar la retención urinaria.
Examen físico
Incluya un examen rectal digital para evaluar el tamaño de la próstata y una cuidadosa palpación y percusión del área suprapúbica para confirmar la presencia de una vejiga retentiva.
MANEJO
El manejo inicial del paciente con retención consiste en proporcionar drenaje urinario mediante la técnica menos invasiva disponible. El tratamiento definitivo se puede manejar de forma electiva. Se recomienda drenar unos 200 ml cada 20 minutos para evitar el sangrado vesical por descompresión abrupta. Además, un drenaje de 1000 ml de manera brusca puede producir un reflejo vasovagal.
Lubricación
Siempre debe usarse una lubricación abundante cuando se intente pasar cualquier instrumento a la uretra. Los pacientes a menudo contraen con fuerza los músculos del esfínter externo debido a la incomodidad y la ansiedad. El uso de jalea de xilocaína al 2% puede facilitar el paso de un catéter.
Sonda de Foley
La simple colocación de una sonda de Foley es el tratamiento de elección; sin embargo, esto ocasionalmente puede ser una tarea difícil. La colocación de una sonda de Foley en el paciente con HBP suele ser más fácil si se utiliza una sonda de gran calibre (p. ej., de 20 a 22 F) en lugar de una sonda estándar de 16 F. La rigidez de la sonda más gruesa puede ayudar a separar los lóbulos laterales hipertrofiados. Además, un lóbulo medio prominente puede ser difícil de superar. La curva de un catéter de punta coudé puede ser eficaz para pasar por el lóbulo medio de la próstata. El catéter coudé se inserta con la punta curva apuntando hacia la cabeza del paciente. Se debe sospechar una estenosis uretral si el paso del catéter está bloqueado en la uretra distal o anterior. Se pueden usar catéteres pequeños para pasar un área estenosada; a veces puede ser necesaria una sonda de alimentación tan pequeña como 8 Fr.
Talla vesical / Catéter Suprabúbico
La inserción de una sonda suprapúbica percutánea requiere que la vejiga contenga al menos 200 a 300 ml; sin embargo, cuanto más lleno, mejor. La vejiga debe percutirse fácilmente en la región suprapúbica. Si la percusión es difícil, se puede utilizar una ecografía para confirmar que la vejiga está llena. La cirugía abdominal inferior anterior es una contraindicación para intentar la colocación percutánea porque las adherencias pueden retener un asa de intestino en el área de inserción. A continuación, se enumeran otras contraindicaciones para la colocación percutánea de una sonda suprapúbica.
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| Talla vescial. Se trata de un catéter que se inserta por la región suprapúbica mediante un punzón. |
Contraindicaciones de la sonda suprapúbica percutánea
- Cirugía abdominal inferior anterior
- Coagulopatía
- Vejiga neurógena pequeña contraída
- Tumor vesical conocido
Hay disponibles muchos kits de tubos suprapúbicos diferentes, como el catéter de Stamey. Los tubos suprapúbicos percutáneos son generalmente ineficaces para drenar pacientes con retención de coágulos debido a su pequeño calibre. La colocación quirúrgica abierta de un tubo de gran calibre es necesaria en este caso si la cateterización uretral es imposible.
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| Catéter de Stamey. |
Catéter filiformes y seguidores
Los catéteres filiformes son sondas largas y delgadas de fibra de vidrio con puntas rectas o en espiral que se insertan en la uretra. Con una manipulación cuidadosa, a menudo pueden sortear estenosis estrechas y pasar a la vejiga. Los seguidores son catéteres rígidos cónicos que se enroscan en el extremo del catéter filiforme y pueden seguirlo a través del área de la estenosis hasta la vejiga. Mediante el uso de seguidores de calibre progresivamente más grandes, el área de la estenosis se puede dilatar para permitir el paso de un catéter de Foley estándar. La estenosis debe dilatarse a 2 F más que el catéter que se insertará. Se puede colocar un catéter con la punta abierta sobre un estilete Councill y seguir el catéter filiforme hasta la vejiga. Luego se pueden retirar el estilete y el filiforme, dejando el catéter en su lugar. Los catéteres filiformes y seguidores no deben usarse por primera vez sin supervisión experimentada. Pueden causar lesiones graves en la uretra o el recto.
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| Catéter filiforme |
Cistouretroscopia
En casos difíciles, la técnica más segura y exitosa es pasar el catéter filiforme bajo visión directa usando un cistoscopio. Un cistoscopio flexible puede usarse en el consultorio o llevarse junto a la cama del paciente en el hospital o sala de emergencias. El filiforme se pasa junto al cistoscopio y se guía visualmente a través de la estenosis. Luego se retira el endoscopio y se dilata la estenosis con los seguidores. La cistoscopia también es beneficiosa para sortear un falso paso uretral posterior creado por intentos previos de insertar un catéter.
COMPLICACIONES DEL ALIVIO DE LA OBSTRUCCIÓN
Diuresis postobstructiva
Los pacientes pueden requerir un control cuidadoso de la diuresis posobstructiva (>200 ml/hora) después de establecer el drenaje, particularmente si la obstrucción fue prolongada y el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre están significativamente elevados
Hemorragia
El alivio de la obstrucción prolongada puede provocar una hematuria importante secundaria a la alteración de la mucosa de la vejiga. Estos pacientes necesitarán un control cuidadoso y una irrigación continua de la vejiga. En casos severos, pueden ser necesarias medidas más rigurosas.
Hipotensión
La hipotensión significativa puede ocurrir secundaria a una respuesta vasovagal o puede ser causada por el alivio de la compresión venosa pélvica por la distensión de la vejiga.
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