TASA DE FILTRADO
GLOMERULAR
MEDICINA NUCLEAR EN UROLOGIA
MEDICINA NUCLEAR EN UROLOGIA
Artículo Especializado.
MU
Capítulo 4
INTRODUCCION
La Medicina Nuclear es
una especialidad de diagnóstico por imágenes de tipo funcional, molecular y
terapéutico que empela diferente tipos de radio isotopos o radio trazadores (o
radiofármacos).
La principal diferencia
con la Radiología convencional, es que esta es una especialidad de diagnóstico
exclusivamente de tipo morfológico o anatómico.
A través de estos
capítulos conoceremos algunas pruebas de Medicina Nuclear vinculadas a la
Urología, sus indicaciones y su interpretación.
Un tema arduo pero
fundamental para un entendimiento más estricto del sustento clínico de estas
pruebas en nuestra especialidad. Esperemos que disfruten de este tema.
 |
| Esquema mostrando fases de Filtración, Reabsorción, Secreción y Excreción a través del Glomerulo Renal. |
OBTENCIÓN DE TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR (GFR)
IMPLICANCIAS CLINICAS
§ La estimación de la TFG es una medida inestimable en el tratamiento
de pacientes con o en riesgo de insuficiencia renal
§ La TFG se define como el volumen de
sangre en la cual se purifica un soluto mediante filtración glomerular a través de la cápsula de Bowman por unidad de tiempo
(mL / min)
§ La TFG se considera una medida de la función
renal global
§ Se han descrito varias técnicas para calcular la TFG.
§ Las técnicas más precisas (por ejemplo, el aclaramiento de inulina) son poco reproducibles en la práctica clínica rutinaria.
§ Los métodos más factibles en la práctica
clínica son menos precisos (por ejemplo, creatinina
sérica, clearence de creatinina en orina de 24 horas)
§ Se pueden utilizar radionúclidos para la
estimación de la TFG
El trazador radioactivo ideal para este
propósito tendría las siguientes propiedades:
ü Se limpia únicamente y completamente sin modificarse por el
filtrado glomerular.
ü No debe someterse a secreción o reabsorción tubular. Cualquier
secreción tubular aumentará el valor de TFG resultante
ü No ser tóxico, ser estable y no ligarse a proteínas séricas
ü Medirse fácilmente en sangre u orina
ü Debe tener un clearance constante e independientemente de la
concentracón del plasma.
TFG con INULINA
La Inulina no se absorbe ni se secreta
por los túbulos renales tras su filtrado siendo su excreción directamente
proporcional a la tasa de filtración del agua y de solutos a través del
glomérulo. Aún así, tiene riesgos importantes que descartan su uso en la
práctica clínica.
TFG 99mTc DTPA y 51 Cr EDTA
Ambos quelantes tienen un clearance
similar a la Inulina y se utilizan para medir la TFG.
Este método supone que después de la
inyección del radionúclido, el trazador se distribuye equitativamente entre el
compartimiento intravascular y extracelular después de 2 horas, y la
eliminación de una proporción pequeña pero constante por los riñones resultará
en una caída proporcional en la concentración de trazador en la sangre. La disminución
de la concentración del trazador puede estimarse tomando muestras de sangre
venosa en serie a intervalos claramente definidos después de la inyección del
trazador. Trazar el registro de la concentración del trazador del plasma con el
tiempo permitirá la estimación del FG.
ESTIMACION MEDIANTE CREATININA
También es posible la “estimación” del TFG mediante la determinación de
la creatinina en sangre, con la ventaja de ser una molécula endógena y no
requiere la inyección de ninguna sustancia. Aún así es una estimación
aproximada y en ciertas circunstancias requerirá una medición más precisa.
INDICACIONES
Esta técnica puede utilizarse si el
empleo de otras técnicas no es práctico (por ejemplo, si la recolección de
orina de 24 horas es difícil o si una masa muscular alta puede distorsionar las
pruebas basadas en creatinina). Las indicaciones generales para la estimación
de la TFG incluyen:
•
Cualquier situación clínica
que requiera una medición precisa de la función renal absoluta
•
Seguimiento en pacientes con
enfermedad renal crónica
•
Antes de la administración de fármacos nefrotóxicos. (por
ejemplo, quimioterapia)
Técnica y radiación
No se requiere preparación específica
para el paciente, pero hay que asegúrese de que el paciente esté bien hidratado
y vacié la vejiga antes de la inyección.
Para estudios TFG:
•
Las dosis usadas son 10MBq
para 99mTc DTPA y 3MBq para 51Cr EDTA
•
Se toma una muestra de sangre
venosa de inyección de pre-trazador para la actividad de fondo
•
Se inyecta el trazador y se
anota el tiempo exactoSe toma una muestra de sangre heparinizada a 90, 150,
210, 270 minutos después de la inyección y la concentración corregida (menos
actividad de fondo) del trazador en plasma se puede representar en función del
tiempo. Los estudios han demostrado que un mínimo de cuatro muestras de sangres
son necesarias para obtener un resultado preciso.
•
Trazar el logaritmo de la
concentración del trazador resultará en un
•
curva. La extrapolación de
esta línea al tiempo cero indicará el volumen efectivo de distribución. La TFG
se calcula entonces como el producto del volumen de distribución y la pendiente
de la curva de registro lineal, usando la fórmula
TFG
= V λ
Donde λ es la pendiente y V es la dosis / distribución inyectada.
La técnica de Gates para la estimación de GFR, aunque no de uso común, implica el
análisis de la actividad trazadora en los riñones entre los intervalos de 2 y 3
minutos después de la inyección trazadora. Si bien la ventaja obvia de esta
técnica es la velocidad de la prueba y la ausencia de análisis de sangre, se ha
puesto en duda su exactitud. Esta técnica ha caído en desuso y la mayoría de
los centros utilizan un método de muestreo venoso en serie.
Una alternativa al muestreo de sangre es
el uso de tres muestras de orina durante 3 horas para medir la concentración
del trazador urinario, pero las dificultades y las imprecisiones en la
colección de muestras hacen que este método sea poco atractivo.
Una dosis típica de 10 MBq para DTPA
99mTc y 3 MBq para 51Cr para EDTA para estudios TFG corresponde a dosis de
radiación efectivas razonablemente pequeñas de 0,1 mSv y 0,007 mSv,
respectivamente. Por lo tanto, es factible realizar estudios en serie con
seguridad si se indica clínicamente.
INTERPRETACIÓN
Aunque engorrosas, estas técnicas de
marcadores de filtración por inyección única proporcionan una lectura de TFG
más precisa que la obtenida con los métodos basados en la creatinina
tradicional. El valor de TFG obtenido puede ser utilizado sin corregir para
evaluar los cambios en la función renal de un paciente específico. Sin embargo, dado que la TFG varía con la
edad, el sexo y la masa corporal, se recomienda utilizar una TFG normalizada
basada en la superficie corporal estándar de 1,73 m2 para las comparaciones.
•
Los valores normales son 130
mL / min / 1,73 m2 (hombres) y 120 mL / min / 1,73m2 (mujeres) con un coeficiente
de variación de 14-18%
•
La TFN normalizada para el
recién nacido es casi la mitad de la del adulto, con un aumento gradual de los
valores de los adultos a los 2 años
•
La TFG disminuye
aproximadamente un 1% al año después de los 40 años
•
Otros factores que afectan la
TFG son la hora del día (10% más alta en la tarde que a la medianoche); el embarazo
(hasta un 50% más alto en el primer trimestre); alta ingesta de proteínas (aumento
gradual de la TFG dentro de una hora) y el ejercicio (reducción transitoria)
VENTAJAS
§ Precisión
§ No hay necesidad de recolección de orina de 24 horas
§ Obligatorio en ensayos clínicos para valorar fracaso renal
progresivo.
INCONVENIENTES
§ Muestras de sangre repetidas.
§ Implica una pequeña cantidad de radiación.
§ Proceso largo
§ Pueden ocurrir artefactos secundarios a una grabación incorrecta
de los tiempos, extravasación del trazador en el sitio de la inyección, edema
significativo, o ascitis (debido a la alteración de la distribución del
compartimiento corporal)
Medicina Nuclear. Renomgrama DMSA. Capítulo 3.
Medicina Nuclear. Tasa Filtrado Glomerular. Capítulo 4.
Medicina Nuclear. Tasa Filtrado Glomerular. Capítulo 4.
MADRID UROLOGIA
Dr. Susaníbar
Urología y Medicina Nuclear.
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