TASA DE FILTRADO GLOMERULAR. MEDICINA NUCLEAR. Capítulo 4.

TASA DE FILTRADO GLOMERULAR  
MEDICINA NUCLEAR EN UROLOGIA
Artículo Especializado. MU
Capítulo 4


INTRODUCCION

La Medicina Nuclear es una especialidad de diagnóstico por imágenes de tipo funcional, molecular y terapéutico que empela diferente tipos de radio isotopos o radio trazadores (o radiofármacos).
La principal diferencia con la Radiología convencional, es que esta es una especialidad de diagnóstico exclusivamente de tipo morfológico o anatómico.

A través de estos capítulos conoceremos algunas pruebas de Medicina Nuclear vinculadas a la Urología, sus indicaciones y su interpretación.

Un tema arduo pero fundamental para un entendimiento más estricto del sustento clínico de estas pruebas en nuestra especialidad. Esperemos que disfruten de este tema.


Esquema mostrando fases de Filtración, Reabsorción, Secreción y Excreción a través del Glomerulo Renal.  



OBTENCIÓN DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (GFR)

IMPLICANCIAS CLINICAS
§  La estimación de la TFG es una medida inestimable en el tratamiento de pacientes con o en riesgo de insuficiencia renal
§  La TFG se define como el volumen de sangre en la cual se purifica un soluto mediante filtración glomerular a través de la cápsula de Bowman por unidad de tiempo (mL / min)
§  La TFG se considera una medida de la función renal global
§  Se han descrito varias técnicas para calcular la TFG.  
§  Las técnicas más precisas (por ejemplo, el aclaramiento de inulina) son poco reproducibles en la práctica clínica rutinaria.
§  Los métodos más factibles en la práctica clínica son menos precisos (por ejemplo, creatinina sérica, clearence de creatinina en orina de 24 horas)
§  Se pueden utilizar radionúclidos para la estimación de la TFG

El trazador radioactivo ideal para este propósito tendría las siguientes propiedades:

ü  Se limpia únicamente y completamente sin modificarse por el filtrado glomerular.
ü  No debe someterse a secreción o reabsorción tubular. Cualquier secreción tubular aumentará el valor de TFG resultante
ü  No ser tóxico, ser estable y no ligarse a proteínas séricas
ü  Medirse fácilmente en sangre u orina
ü  Debe tener un clearance  constante e independientemente de la concentracón del plasma.

TFG con INULINA
La Inulina no se absorbe ni se secreta por los túbulos renales tras su filtrado siendo su excreción directamente proporcional a la tasa de filtración del agua y de solutos a través del glomérulo. Aún así, tiene riesgos importantes que descartan su uso en la práctica clínica.

TFG 99mTc DTPA y 51 Cr EDTA
Ambos quelantes tienen un clearance similar a la Inulina y se utilizan para medir la TFG.  
Este método supone que después de la inyección del radionúclido, el trazador se distribuye equitativamente entre el compartimiento intravascular y extracelular después de 2 horas, y la eliminación de una proporción pequeña pero constante por los riñones resultará en una caída proporcional en la concentración de trazador en la sangre. La disminución de la concentración del trazador puede estimarse tomando muestras de sangre venosa en serie a intervalos claramente definidos después de la inyección del trazador. Trazar el registro de la concentración del trazador del plasma con el tiempo permitirá la estimación del FG.

ESTIMACION MEDIANTE CREATININA
También es posible la “estimación” del TFG mediante la determinación de la creatinina en sangre, con la ventaja de ser una molécula endógena y no requiere la inyección de ninguna sustancia. Aún así es una estimación aproximada y en ciertas circunstancias requerirá una medición más precisa.

INDICACIONES
Esta técnica puede utilizarse si el empleo de otras técnicas no es práctico (por ejemplo, si la recolección de orina de 24 horas es difícil o si una masa muscular alta puede distorsionar las pruebas basadas en creatinina). Las indicaciones generales para la estimación de la TFG incluyen:
       Cualquier situación clínica que requiera una medición precisa de la función renal absoluta
       Seguimiento en pacientes con enfermedad renal crónica
       Antes de la  administración de fármacos nefrotóxicos. (por ejemplo, quimioterapia)

Técnica y radiación
No se requiere preparación específica para el paciente, pero hay que asegúrese de que el paciente esté bien hidratado y vacié la vejiga antes de la inyección.
Para estudios TFG:

       Las dosis usadas son 10MBq para 99mTc DTPA y 3MBq para 51Cr EDTA
       Se toma una muestra de sangre venosa de inyección de pre-trazador para la actividad de fondo
       Se inyecta el trazador y se anota el tiempo exactoSe toma una muestra de sangre heparinizada a 90, 150, 210, 270 minutos después de la inyección y la concentración corregida (menos actividad de fondo) del trazador en plasma se puede representar en función del tiempo. Los estudios han demostrado que un mínimo de cuatro muestras de sangres son necesarias para obtener un resultado preciso.
       Trazar el logaritmo de la concentración del trazador resultará en un
       curva. La extrapolación de esta línea al tiempo cero indicará el volumen efectivo de distribución. La TFG se calcula entonces como el producto del volumen de distribución y la pendiente de la curva de registro lineal, usando la fórmula

TFG = V  λ
Donde λ es la pendiente y V es la dosis / distribución inyectada. 


La técnica de Gates para la estimación de GFR, aunque no de uso común, implica el análisis de la actividad trazadora en los riñones entre los intervalos de 2 y 3 minutos después de la inyección trazadora. Si bien la ventaja obvia de esta técnica es la velocidad de la prueba y la ausencia de análisis de sangre, se ha puesto en duda su exactitud. Esta técnica ha caído en desuso y la mayoría de los centros utilizan un método de muestreo venoso en serie.
Una alternativa al muestreo de sangre es el uso de tres muestras de orina durante 3 horas para medir la concentración del trazador urinario, pero las dificultades y las imprecisiones en la colección de muestras hacen que este método sea poco atractivo.
Una dosis típica de 10 MBq para DTPA 99mTc y 3 MBq para 51Cr para EDTA para estudios TFG corresponde a dosis de radiación efectivas razonablemente pequeñas de 0,1 mSv y 0,007 mSv, respectivamente. Por lo tanto, es factible realizar estudios en serie con seguridad si se indica clínicamente.



INTERPRETACIÓN
Aunque engorrosas, estas técnicas de marcadores de filtración por inyección única proporcionan una lectura de TFG más precisa que la obtenida con los métodos basados ​​en la creatinina tradicional. El valor de TFG obtenido puede ser utilizado sin corregir para evaluar los cambios en la función renal de un paciente específico.  Sin embargo, dado que la TFG varía con la edad, el sexo y la masa corporal, se recomienda utilizar una TFG normalizada basada en la superficie corporal estándar de 1,73 m2 para las comparaciones.

       Los valores normales son 130 mL / min / 1,73 m2 (hombres) y 120 mL / min / 1,73m2 (mujeres) con un coeficiente de variación de 14-18%
       La TFN normalizada para el recién nacido es casi la mitad de la del adulto, con un aumento gradual de los valores de los adultos a los 2 años
       La TFG disminuye aproximadamente un 1% al año después de los 40 años
       Otros factores que afectan la TFG son la hora del día (10% más alta en la tarde que a la medianoche); el embarazo (hasta un 50% más alto en el primer trimestre); alta ingesta de proteínas (aumento gradual de la TFG dentro de una hora) y el ejercicio (reducción transitoria)

VENTAJAS
§  Precisión
§  No hay necesidad de recolección de orina de 24 horas
§  Obligatorio en ensayos clínicos para valorar fracaso renal progresivo.

INCONVENIENTES
§  Muestras de sangre repetidas.
§  Implica una pequeña cantidad de radiación.
§  Proceso largo

§  Pueden ocurrir artefactos secundarios a una grabación incorrecta de los tiempos, extravasación del trazador en el sitio de la inyección, edema significativo, o ascitis (debido a la alteración de la distribución del compartimiento corporal)

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Dr. Susaníbar
Urología y Medicina Nuclear.


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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

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