Madrid Urología: Cáncer de Testículo. No Seminoma Localizado. Parte 3. Capítulo 4.

CANCER DE TESTICULO.
PARTE 3. TRATAMIENTO

Capítulo 4.

NO SEMINOMA TRATAMIENTO

Artículo Especializado. MU

CONSIDERACIONES GENERALES

§ El CT tiene altas tasas de curación y depende fundamentalmente de: un correcto estadiaje en el momento del diagnóstico, un tratamiento temprano, el manejo bajo varias disciplinas clínicas, y un seguimiento estricto con terapias de rescate oportunas.

§ La literatura médica sobre el CT recomienda el manejo de estos pacientes en centros de referencia pues se ha comprobado peores resultados en centros pequeños. A pesar de que los buenos resultados iniciales en pacientes en estadios tempranos, existen altas tasas de recaída.

§ En pacientes con diagnóstico de CT No Seminomatoso de mal pronóstico las tasas de supervivencia global depende directamente del número de pacientes tratados en el centro de referencia; siendo peores los resultados en aquellos centros donde se atienden menos de 5 pacientes por año.

§ La supervivencia global de TCG a 5 años es de aproximadamente del 96 – 97 % en Alemania y en EEUU.

§ El Seminoma Espermatocítico tiene el mejor pronóstico con tasas de curación cercanas al 100 %.

§ El Coriocarcinoma tiene el peor pronóstico con tasas de curación del 80 %.

TRATAMIENTO DEL TCG TIPO NO SEMINOMA

ENFERMEDAD LOCALIZADA. ESTADIO I

Aunque los TCGT del tipo No Seminoma tienen una presentación clínica más agresiva, estudios recientes demuestran que la vigilancia estrecha puede ser una opción terapéutica posible, en función a mejoras en la estadificación clínica, métodos de seguimiento y la disponibilidad de tratamiento de rescate con Quimioterapia (QT) y/o Disección de Nódulos Retroperitoneales (DNLR)

Dependiendo de los factores de riesgo, hasta un 50 % de los TCG No Seminoma tienen enfermedad metastásica subclínica y recaeran durante el seguimiento.

En el Estadio I del TCG del tipo No Seminoma se pueden ofrecer como modalidades terapéuticas: la Vigilancia, la Quimioterapia y la Disección de Nódulos Retroperitoneales.

La elección de la vigilancia frente a las otras dos alternativas dependerá de la existencia de Factores de Riesgo Pronósticos de recaída.

Tabla 1. Factores de riesgo pronóstico para TCG No Seminoma en Estadio I.

Patología	Estirpe
Estadio I	No Seminoma
Histológico	Invasión Vascular / Linfática o peri tumoral. Tasas de Proliferación > 70 % Porcentaje de Carcinoma Embrionario > 50 %

VIGILANCIA

§ Existe una tasa de recaída acumulada global del 30 % (riesgo condicional a 5 años de 42,4 % y 17,3 % para el riesgo alto y el bajo riesgo respectivamente). El 92 % de las recaídas ocurre en los 2 primeros años.

§ La recaida global es de 14 - 48 % en pacientes sometidos a vigilancia a los 2 años de la orquiectomia radical.

§ Se estima que la recaída durante el primer año es del 80 %, el segundo año del 12 % y durante el cuarto y quinto año solo del 1 %.

§ 35 % de las recaídas ocurren con niveles de marcadores normales.

§ 60 % de las recaídas ocurren en el Retroperitoneo.

§ A pesar de un seguimiento estricto la tasa de recaída con grandes volúmenes es del 11 %

Tabla 2. Porcentaje de recaída durante el seguimiento tras Orquiectomía Radical.

Recaída	Porcentaje
Primer año	80 %
Segundo año	12 %
Tercer año	1 %
Global	30 %

QUIMIOTERAPIA

§ Se recomienda como tratamiento de Primera Elección para pacientes en Alto Riesgo quienes tienen tasas de recaída del 50%.

§ El tratamiento estándar es con 2 CICLOS DE PEB (estudio de 1996)

Ø Tasas de recaída solo del 2,7 %

Ø Muy bajas tasas de toxicidad a largo plazo.

Ø No tiene efectos en la fertilidad ni en la actividad sexual.

§ Recientemente el uso de 1 ciclo de PEB también resulta en una baja recurrencia de 2 - 3 % lo cual mejora la tasa de riesgo beneficio considerablemente; aunado a la equivalencia de Supervivencia Cáner Específica incluyendo estrategias de salvataje en estudos prospectivos largos y con suficiente seguimiento, UN ciclo de PEB se recomienda como estrategia actual.

§ Se debe mantener la consideración de los efectos tóxicos reportados con seguimientos muy largos (>20 años) particularmente cardiovascular en la toma de decisiones.

MU POINT:

El TERATOMA ES QUIMIORESISTENTE, de manera que se debe considerar en el caso de crecimiento de masa retroperitoneal tras QT primaria.

*Baniel J, Foster RS, Gonin R, et al. Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995 May;13(5):1170-6  

DISECCIÓN DE NÓDULOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES. DNLR

§ En vista de las altas tasas de Supervivencia Cácner Específca con tratamiento de salvataje para la Vigilancia y con bajas tasas de recaída tras QT inicial, el ro de la DNLR ha disminuído.

§ Un estudio randomizad fase III comparto la Supervivencia Libre de Recurrencia entre QT adyuvante con 1 ciclo de PEB y DNLR con una SLR de 99,5 % vs 91 %. Además la relación de riesgo para experimentar recurrencia con cirugía comparado con 1 ciclo de PEB fue de 8. No existieron diferencias clínicas relevantes en la calidad de vida de los pacientes.

§ La DNLR tiene un coste beneficio mucho más bajo que la Vigilancia y la QT.

§ Además es capaz de tratar adecuamente el Teratoma.

§ Si se considera como opción terapéutica debe ser realizada en centros con gran experiencia en este abordaje.

§ El riesgo de recaída retroperitoenal después de una apropiada DNLR es muy bajo del menos del 2 % con bajo riesgo de disturbios eyaculatorios y de otros efectos secundarios.

Para entender cabalmente el uso de la DNLR en el tratamiento del TCGT No Seminoma en Estadío I, son importantes algunas consideraciones clínicas que desarrollaremos a manera de esquemas.

Esquema 1.

ESTADIO CLINICO I vs ESTADIO PATOLOGICO.

§ Como podemos ver en el siguiente esquema hasta un 30 % de pacientes en Estadío Clínico I (cEI) sometidos a DNLR tienen metástasis ganglionares, lo que corresponde realmente a un Estadiaje Patológico II (pEII).

§ El resto de pacientes sin metástasis ganglionares (el 70% restante) corresponden a un Estadiaje Patológico I (que coincide con el clínico). Este grupo de pacientes reaerán en sitios distantes.

§ Para ambos grupos el riesgo de recaída dependerá de la presencia de Invasión Vascular. La tasa de recaída para pacientes con pEI y pEII es del 10 % y del 31 % respectivamente.

MU SUMARY

Una de las principales ventajas del tratamiento mediante la Disección de Nódulos Linfáticos en el Estadío Clínico I es que hasta en un 30 % de los casos existe un infraestadiaje, demostrándose afectación tumoral en las muestras de los nódulos linfáticos, lo que equivale a un Estadío Patológico II. (Esquema 1)
Otra de las ventajas y quizás una de las más relevantes en cuanto a recaída tumoral, es la erradicación del Teratoma, único tumor Quimioresistente, y que por ende, podría justificar una recaída si es tratado con Quimioterapia.

Esquema 2.

INVASION VASCULAR VS NO INVASION VASCULAR

Los pacientes sin Invasión Vascular constituyen un 50 – 70 % de los pacientes con cEI y tienen un riesgo de recaída dentro de la Vigilancia de un 15 – 20 %.

El resto de pacientes con Invasión Vascular consituyen el 30 – 50 % de los pacientes con cEI y tienen un riesgo de recaída del 50 %.

MU SUMARY
Los pacientes con Estadío Clinico I con Invasión Vascular tienen un riesgo alto de recaída y se les debería ofrecer un tratamiento activo, ya sea con Quimioterapia o Radioterapia.

La Invasión vascular esta presente de un 30 a un 50 % de los pacientes con Estadío Clínico I y tienen altas tasas de recaída de hasta el 50 %.

Esquema 3 y 4

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE en pEII

Para pacientes sometidos a DNLR con pEII (pasaron de cS1 a pE2) el tratamiento Coadyuvante con 2 (o más) ciclos de QT basada en Cisplatino disminuye las tasas de recaída en menos del 2 %.

TRATAMIENTO RIESGO ADAPTADO

NEWS EAU GUIDELINES
Se basa en el hallazgo o no de Invasión LinfoVascular. Los pacientes sin ILV se les recomienda Vigilancia. A los pacientes con ILV se les recomienda tratamiento con 1 ciclo de PEB. Este tratamiento demuestra una tasa de recaída a 5 años de 3,2 % para Invasión Linfo Vascular y 1,6 % para NO ILV. Después de una media de seguimiento de 8,1 años, la tassa de recaída fue de 2,3%; 3,4% y 1,3% para todos, ILV y No ILV. Este nñumero implica que más del 90 % de las recaídas fueron prevenidas con la QT adyuvante y muy importanten, las recaídas fueron observadas por encima de los 3,3 años.

De todas maneras hay que prestar atención en le crecimiento de Teratomas lentos luego de la QT adyuvante.

En pacientes con estirpe de Teratoma con malignidad tipo somática en la orquierctomía, se debería ofrecer DNLR como primera opción. Estos pacientes, globalmente tienen 10 % menos supervivencia global a 5 años que otros Estadios I. Estos pacientes presentan más metastasis ganglionares que lo esperado (37,5%)

MU SUMARY
Aquellos pacientes a quienes se les somete a Disección de Nódulos Linfáticos Retroperitoneales por Estadío Clínico I y el estudio Anatomo Patológico demuestra afectación tumoral de dichos nódulos constituyen un grupo infraestadiado cuyo verdadero estatus clínico equivale a un Estadio Patológico II.

El riesgo de recaída de estos pacientes es de un 30 %, habiéndose demostrado que la Quimioterapia adyuvante disminuye este riesgo por debajo del 2 %.

MADRID UROLOGIA

Dr. Susaníbar

Urología y Medicina Sexual