The Role of Cytoreductive Nephrectomy:
European Association of Urology Recommendations in 2016
EAU
Recomendation.
Diciembre
de 2016
Fuente:
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(16)30403-1/abstract
La evidencia actual para
la Nefrectomía Citorreductora (CN) es limitada.
En todo caso, la NC es
potencialmente “curativa”, solo si todas las metástasis pueden ser
extirpadas.
Para la mayoría de
pacientes con enfermedad metastásica la NC es “paliativa" y es necesario un
tratamiento sistémico activo.
La literatura reciente
demuestra que tras la introducción de las terapias “objetivo” sistémico, el uso
de la nefrectomía en pacientes con carcinoma de células renales metastásico ha
declinado a favor del tratamiento del tumor primario in situ mediante estos
nuevos fármacos. La terapia sistémica se utiliza con el fin de seleccionar
mejor los pacientes que posteriormente podrían optar por cirugía.
En un meta análisis
comparando la NC más inmunoterapia versus inmunoterapia sola, se evidenciaba un
incremento de la supervivencia a largo plazo en pacientes tratados con NC.
En el caso de la
combinación de NC con agentes “objetivos” los estudios retrospectivos son más
bien confusos.
La NC actualmente se
recomienda en Cáncer de Células Renales (CCR) metastásico en pacientes con buen
Estatus Funcional (EF), un tumor primario de gran tamaño y con un volumen
metastásico pequeño.
La NC no se recomienda en
pacientes con pobre estatus funcional o una enfermedad de mal pronóstico según
el score del IMDC o del MSKCC con un tumor primario relativamente pequeño y con
volumen Metastásico y/o con tumor sarcomatoide.
IMDC: International
Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium
MSKCC: Memorial Sloan
Kettering Cancer Center
Las recomendaciones de esta guía se basa en el paradigma de
realizar una NC en pacientes con un EF 0 – 1 en la era de las citoquinas. A
pesar de que la terapia sistémica ha cambiado profundamente el manejo de estos
pacientes, la NC mantiene un lugar en el algoritmo terapéutico, por lo menos, hasta
qué nuevos datos prospectivos nos confieran una mayor evidencia a este
respecto.
Un argumento para
soportar el tratamiento mediante NC en la era de la terapia “objetivo”, es que
el 80 - 90% de los pacientes enrolados en ensayos pilotos establecidos en la
terapia sistémica de primera línea finalmente eran tratados mediante
nefrectomía.Sin embargo, en la mayoría de estos pacientes, se realizaba la NC con intención
curativa para casos no metastásicos de enfermedad, previo al desarrollo de
metástasis metacrónicas lo cual indica una biología tumoral diferente. Se
desconoce si la NC confiere un beneficio de supervivencia independiente o si
simplemente forma parte de una aproximación multimodal en el cual los agentes
“objetivo” de factores de crecimiento endotelial vascular agente (VEGF) son una
variable desconocida.
Comentario
El carcinoma de células
renales se presenta clínicamente con enfermedad metastásica en aproximadamente
un 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico.
La NC del primario
tumoral, forma parte del enfoque multimodal que incluye la terapia sistémica
basado en ensayos aleatorios en la era de la citoquina.
Los datos recientes con
el uso de terapia objetivo, parece demostrar que la NC confiere un aumento en
la esperanza de vida de aproximadamente 6 meses en pacientes con CCR
Metastásico. Sin embargo, reportes recientes en los cuales existen mejoras
sustanciales en los resultados de la terapia objetivo, cuestionan por lo menos
el rol de la NC.
Dr. Luis Fernando Susaníbar
Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
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