¿Que es la prostatitis?


PROSTATITIS.
TE CONTAMOS ALGO MAS…
La prostatitis en una de las enfermedades más diagnosticadas en nuestro medio, y curiosamente una de las que menos se conoce, existiendo una serie de errores tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, y por ello nos animamos a escribir todo sobre esta enfermedad, en varios capítulos, que espero les guste. Arrancamos el tema, conociendo un poco de los tipos de prostatitis.




Los tipos de prostatitis

La prostatitis es el problema más común de la próstata en varones jóvenes. Se estima que uno de cada dos varones va a tener un episodio de prostatitis en su vida. La prostatitis usualmente es descrita como una infección pero también puede deberse a una inflamación o irritación. Si tienes prostatitis puede sentir quemazón para orinar, distintos tipos de dolor, necesidad de ir al baño cada rato, en incluso escalofríos y cansancio.

EXISTEN VARIAS FORMAS DE PROSTATITIS
Existen varios tipos o formas de prostatitis y van a depender de los síntomas del tiempo y de la presencia de bacterias, los tipos son:

PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA
Esta se produce por el edema, irritación e inflamación de la próstata debida a una infección reciente, siendo la menos frecuente de todas las prostatitis. Éste tipo de Prostatitis es incapacitante pues los síntomas son intensos y se instalan rápidamente, se puede dar en cualquier edad pero es mucho más frecuente en jóvenes.

PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA
A pesar de lo que muchos piensan la prostatitis crónica bacteriana no es común, va a desarrollarse en un largo periodo de tiempo, y usualmente los síntomas no son tan intensos. Usualmente esta enfermedad se instala siguiendo a la infección aguda de la próstata, y es frecuente que se deba a un mal tratamiento o a un mal diagnóstico Los varones entre 30 y 50 años son los más afectados.

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Esta es la forma de presentación más frecuente de la prostatitis, y ciudad en todo varón que tiene síntomas por un periodo no menor de tres meses dentro de los últimos seis meses, no teniendo que ser necesariamente consecutivos. Los síntomas más frecuentes son de dolor, localizado en el pene, testículos, ano, pero también puede afectar la parte baja del espalda; lo que puede confundir lo muchas veces con problemas de la columna o del riñón. Éste tipo de prostatitis puede afectar a cualquier edad.

PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA
Ustedes se preguntarán cómo llegamos un diagnóstico de prostatitis si el paciente no tiene síntomas, y la respuesta es sencilla; la persona acude por otra enfermedad o para hacer un despistaje y Durante las evaluaciones encontramos infecciones en la próstata. Es en este único caso de prostatitis que no es necesario el tratamiento.


DE DONDE VIENE LA CLASIFICACION ACTUAL DE PROSTATITIS
Los tipos de prostatitis han sufrido diferentes clasificaciones, y la actual provienede la conocida pureba de los 4 vasos.

El objetivo de esta técnica de cultivo descrita por Meares y Stamey en 1968 era determinar si la bacteriuria se originaba en la uretra, la próstata o la vejiga. 

Diez años después, Drach y cols. propusieron una clasificación de la prostatitis basada en el trabajo de Meares y Stamey, en la que se diferenciaban diversos tipos de prostatitis en función del número de leucocitos y cultivos positivos en SPE y en muestras de orina segmentadas, es decir, primera orina vesical evacuada‑1 (VB1), orina de la mitad de la micción (segunda orina vesical evacuada‑2, VB2) y orina obtenida después de un masaje prostático (tercera orina vesical evacuada‑3, VB3). Ha sido la clasificación de la prostatitis más utilizada durante casi treinta años  y todavía se incluye en la última clasificación de enferme‑ dades de la OMS (CIE 10)

El dibujo nos explica como se realiza la toma de muestra en la prueba de Stamey Meares








Autor: Dr. Luis Susaníbar Napurí - Urología Peruana.


 
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Torsión de Apéndices Vestigiales. Urgencias en Urología.

TORSION DE APENDICES VESTIGALES
Urgencias en Urología
Madrid Urología. Artículo Especializado

EPIDEMIOLOGIA
La causa más común de dolor testicular es la torsión de un “apéndice vestigial” y acontece principalmente en niños de entre 2 y 12 años de edad. En el escroto agudo, constituye entre el 24% y el 46% de los casos.

APENDICES VESTIGIALES
Los apéndices vestigiales del “testículo” son restos embrionarios del conducto de Müller o de Wolff. El apéndice del testículo se deriva de los principales tejidos femeninos de Muller, mientras que el apéndice del epidídimo deriva de los precursores masculinos de Wolff.

Esquema de Apendices Vestigiales. Ver descripción en el texto.

Existen cinco potenciales apéndices testiculares: (a) apéndice del testículo, (b) apéndice del epidídimo, (c) órgano paradidimario de Giraldes, (d) vas aberrans superiores de Haller y (e) vas aberrans inferior de Haller. Solo el apéndice testicular y el apéndice epidídimo se encuentran regularmente. Su única importancia es que también pueden experimentar torsión e imitar la torsión testicular. La torsión de los apéndices es la torsión más común en los niños prepúberes.

“Recordar” que la torsión testicular extravaginal predomina en el período perinatal, mientras que la torsión intravaginal es más común en la fase puberal.

A) Apéndice del testículo B) Apéndice del epidídimo


TORSION DE LA HIDATIDE DE MORGANI
El apéndice testicular, o hidátide de Morgani
, es un vestigio anatómico del conducto de Müller. Esta estructura pendular se encuentra dentro de la túnica vaginal y surge de los polos superiores del testículo. Se encuentra en el 90% de los hombres, y bilateralmente en el 60%. Los otros apéndices con poca frecuencia se informan también como causa de dolor escrotal agudo. 

Aspecto típico de Tosión de Apéndice Testicular.

Aproximadamente del 91% al 95% de los apéndices vestigiales torsionados involucran los apéndices del testículo. Los síntomas imitan los de la torsión testicular pero son insidiosos en el inicio y menos severos. A menudo hay un hidrocele del polo superior localizado asociado y una reacción inflamatoria en el epidídimo, que a menudo aumenta de tamaño. El apéndice infartado  suele ser visible en el polo superior del testículo (signo del "punto azul") donde el tejido necrótico es visible a tras luz y palpable en hasta el 21% de los pacientes. Con frecuencia el testículo tiene leve sensibilidad a la palpación, y el reflejo cremastérico se mantiene intacto.
La evaluación ecográfica de la torsión de los apéndices del testículo generalmente revela una masa circular con ecogenicidad variable adyacente al testículo o epidídimo. Puede existir además un hidrocele reactivo que en muchos casos facilita la valoración pues el apéndice se puede ver dentro del líquido del hidrocele.

La ecografía doppler suele demostrar un aumento del flujo periférico alrededor del apéndice torsionado, con conservación del flujo normal en el testículo ipsilateral.

Si el diagnóstico es claro, el tratamiento consiste en reposo en cama con analgesia y antiinflamatorios no esteroideos. Generalmente el dolor cede espontáneamente a los 5 a 10 días.
En el caso de que existan dudas diagnósticas será necesario realizar una exploración quirúrgica  para descartar torsión testicular. Una vez establecido el diagnóstico “in situ” solo será necesaria la extirpación del apéndice comprometido.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual


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Torsión Testicular. Urgencias en Urología


TORSIÓN TESTICULAR
Urgencias en Urología
Madrid Urología. Artículo Especializado

GENERALIDADES
La torsión testicular se considera una de las Urgencias Urológicas por excelencia. El diagnóstico rápido y la exploración quirúrgica dentro de las 4-6 horas posteriores al inicio del dolor son fundamentales para preservar el testículo.
La torsión testicular es el resultado de una torsión del cordón espermático, que impide el flujo de sangre al testículo y afecta el drenaje venoso, lo que produce edema, isquemia y necrosis. Hay una distribución de edad bimodal con el primer pico a la edad de 1-2 años y el segundo pico mucho más alto en la adolescencia. La torsión es relativamente poco común en adultos mayores de 40 años.



TIPOS DE TORSION
Conceptualmente existen 2 tipos de torsión testicular, aquella que acontece antes de entrar a la túnica vaginal (extravaginal) y otra en la que solo se torsiona el testículo situado dentro de la vaginal (intravaginal). 

Desarrollo y la Torsión Testicular
Durante el desarrollo, la túnica vaginal que proviene de una reflexión inferior de peritoneo y en íntima relación con el gobernaculum testis, fijan en la parte posterior del hemiescroto al testículo. 

A la izquierda: inserción anormal "campaniforme" de la túnica Vaginalis. A la Derecha: Insercisión normla de la túnica Vaginalis.

Cuando, en cambio, la túnica vaginal se extiende por todo el testículo, fijándolo en posición horizontal, conocida como «deformidad campaniforme» existe una mayor predisposición a la torsión testicular que tiene un punto álgido en el trauma testicular y con menos frecuencia con los cambios de temperatura y el estímulo sexual. Teóricamente, esta “inmadurez” congénita se supera con la edad disminuyendo el riesgo de torsión en la adultez temprana. 

Para conocer más respecto al desarrollo sobre el descenso de las gónadas visite el siguiente Link: .- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 6. Descenso Gonadal. 


Factores Predisponentes
Inmadurez de desarrollo del sistema reproductor (Torsión Extravaginal)
Deformidad Campaniforme
Criptorquidea o Teste No Descendido


TORSIÓN FUNICULAR EXTRAVAGINAL
Es un cuadro típico del período neonatal. En esta fase de nuestro desarrollo, teóricamente no ha existido el tiempo suficiente para la fusión del dartos con la vaginal y su tracción por el gobernaculum testis, lo que facilita la movilidad libre del testículo, la túnica vaginal y el epidídimo (diferente a la deformidad campaniforme). Aproximadamente un 10% de todas las torsiones ocurren en el recién nacido.  

Los factores de riesgo para la torsión testicular incluyen la multiparidad, la presión uterina excesiva y una contracción potente del cremaster.

La torsión se produce justo en el anillo inguinal externo, y se puede producir inclusive intrauterinamente, previo al parto, con afectación de todo el contenido escrotal. En la mayoría de casos el testículo es no viable.
Clínicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminación. 
El diagnóstico diferencial incluye: la hernia estrangulada, la Vaginitis meconial, el hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, o los tumores testiculares del neonato. Una ecografía abdomino escrotal puede ser suficiente para un diagnóstico certero.
El tratamiento es quirúrgico con orquiectomía y fijación transescrotal del otro testículo. 




TORSIÓN FUNICULAR INTRAVAGINAL
Es el cuadro típico de la infancia y adolescencia con mayor frecuencia entre los 8 – 20 años y con un pico máximo a los 14 años.
Existe mayor predisposición con la “deformidad campaniforme” en el desarrollo.
Esta deformidad esta presente en un 12% de los testículos post términos. 
 
Característicamente suele ser un cuadro espontaneo y brusco, aunque en algunos, puede haber antecedentes de traumatismo, cambios de temperatura bruscos, ejercicio o estímulo sexuales que inducen un reflejo cremásterino potente que genera la torsión. La aparición suele ser en muchos casos nocturna y además suele existir antecedentes de cuadros de seudotorsión testicular con dolor testicular leve a moderado y pasajeros. 

Clínicamente se caracteriza por dolor escroto – inguinal abrupto, in crescendo e incapacitante en los casos más severos con cortejo vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados donde hay necrosis testicular.

La exploración física revela un testículo afecto elevado  y horizontalizado (signo de Gouverneur positivo) acompañado de edema y cambios de coloración del escroto de rojizo a azulado inclusive. La maniobra de elevar el testículo no ejerce mejoría o incluso puede propiciar mayor dolor (signo de Prhen negativo). El reflejo cremastériano –contracción del músculo cremastérico provocado por estimulo de la cara interna del muslo- se encuentra abolido (signo de Rabinowitz positivo).

En la analítica sanguínea suele existir leucocitosis con desviación izquierda, por lo que todo cuadro escrotal en jóvenes debe plantear este diagnóstico diferencial.

La Ecografía convencional es una prueba poco específica y con grandes limitaciones para el diagnóstico de la torsión testicular pudiendo encontrarse tanto un patrón hipoecogénico como hiperecogénico en función al grado evolutivo de la torsión.
La Ecografía aunada al Doppler Color es el estudio de elección para la valoración de la vascularización del cordón testicular y del testículo. Se asume que esta prueba tiene una Especifícidad del 100 % y una Sensibilidad del 80 %; aunque existe evidencia clínica que sugiere que la sensibilidad de la Ecografía Doppler podría ser más baja de lo esperado, en torno al 60 % dependiendo en gran medica del examinador. (
Bentley DF, Ricchiuti DJ, Nasrallah PF, McMahon DR. Spermatic cord torsion with preserved testis perfu- sion: initial anatomical observations. J Urol 2004;172 (6 Pt 1):2373–2376).

Izquierda; teste izquierdo con prácticamente ausencia de flujo sanguíneo. Derecha: teste derecho con flujo dopler normal.

Durante la valoración inicial una vez confirmada la Torsión Testicular existe la recomendación de intentar realizar una Destorsión Manual SOLO en casos seleccionados. En caso de que esta resultase exitosa clínicamente (disminución del dolor) y mediante la valoración con Ecografía Doppler de control (flujo adecuado), de igual manera estos pacientes deberían ser sometidos a Oquidopexia electiva.

Fuera de esta recomendación, todos lo paciente con Torsión Testicular confirmada, como aquellos con alta sospecha clínica independientemente a los hallazgos ecográficos, deberán ser sometidos a Exploración Escrotal Urgente lo más precozmente posible.
La exploración Escrotal se realiza vía intra escrotal con “Destorsión In Situ” del testículo mediando un tiempo de unos 20 minutos para apreciar cambios en la coloración que pueden ser signos indirectos de recuperación inmediata o mediata de la viabilidad testicular.

OBJETIVOS DE LA EXPLORACION ESCROTAL
Identificación y confirmación rápida de la Torsión
Re establecimiento de la perfusión testicular
Valoración de la viabilidad testicular
Prevención de recurrencia futura

El riesgo de orquiectomía esta directamente relacionado con el tiempo de isquemia, siendo de un 5 % dentro de las 6 horas, de un 20 % después de las 6 horas, duplicándose a 40% después de las 12 horas. Tras 24 horas de evolución casi un 80 % de los testículos son No Viables. Si existen dudas respecto a la viabilidad lo más aconsejable es conservar el testículo y realizar un control en miras a una posible atrofia secundaria que puede acontecer incluso luego de 2 a 3 años en un 60 % de los testículos recuperados.

Hasta un 80% de los pacientes pueden experimentar una disminución de la espermatogénesis, estando relacionado este porcentaje directamente con el tiempo que ha durado la isquemia testicular.

Aunque es un debate constante, algunos autores recomiendan la fijación del testículo contralateral por riesgo teórico de Torsión Testicular contralateral posterior.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
Madrid Urología



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Retención de Orina. Urgencias en Urología.


RETENCION DE ORINA
Urgencias en Urología

La retención urinaria es una de las emergencias urológicas más comunes, que afecta principalmente a hombres mayores. La retención urinaria es la incapacidad para orinar y, por lo tanto, la de vaciar la vejiga. Puede ser un cuadro agudo o crónico, así como espontáneo o verse precipitado por otros problemas como por ejemplo una Infección Tracto Urinario o el estreñimiento.

La causa exacta que suscita la retención urinaria aguda no está clara, sin embargo, varias condiciones pueden contribuir o incurrir  conjuntamente en su presentación. 

1) Llenado vesical con contracción del esfínter uretral 2) Primera sensación de micción; vejiga a medio llenar con inhibición voluntaria de la micción. 3) Deseo miccional normal. 4) Micción: contracción del músculo detrusor y relación del suelo pélvico y del esfítnter uretral.

La siguiente tabla refleja esquemáticamente las causas de Retención Aguda de Orina.

RETENCION AGUDA DE ORINA - CAUSAS
Obstructiva
Obstrucción mecánica
o   Crecimiento Benigno de la Próstata
o   Estenosis uretral
o   Estreñimiento
o   Masa pélvica
Obstrucción dinámica
§  Crecimiento Benigno de la Próstata
§  Incremento del tono muscular liso debido a dolor posoperatorio y drogas
Inflamatoria
Infección Tracto Urinaria
Prostatitis
Neurológica
Interrupción de la inervación mota y sensitiva a la vejiga
§  Lesión de la medula espina
§  Esclerosis múltiple
§  Cirugía pélvica
Sobre distensión
Post anestésica
Ingesta de alcohol
Drogas
§  Epinefrina, seudo epinefrina
§  Antidepresivos

La obstrucción puede deberse a causas mecánicas o dinámicas. La inflamación, la hinchazón y el edema a menudo son el resultado de una infección del tracto urinario. Diversas condiciones neurológicas, a su vez,  pueden llevar a la retención, y la distensión excesiva de la vejiga reduciendo  la capacidad de la vejiga para contraerse normalmente.
El tratamiento de la retención urinaria aguda requiere una “cateterización” urgente la cual brindará un alivio inmediato de la incomodidad del paciente.


Hiperplasia Benigna de la Próstata produciendo Obstrucción a la salida de la vejiga.  

Para este procedimiento invasivo, es importante recordar, que la evacuación vesical completa y abrupta, puede condicionar sangrado vesical, reconocido clínicamente como “Hematuria Ex Vacuo”. Lo ideal en esta situación, es realizar la evacuación de unos 200 cc cada 15 a 20 minutos siendo necesario también, cuantificar el volumen vaciado total.

Si el cateterismo uretral en el contexto de atención primaria falla, entonces el paciente deberá ser valorado por un Urólogo, que en función a la posibilidad o no de realizar el cateterismo vesical, deberá considerar u optar por la colocación de una talla supra púbica.



Aquellos pacientes con función renal normal a quienes se le haya descartado o corregido un precipitante, previsiblemente se les podrá retirar la sonda vesical tras iniciar un Alfa Bloqueante tras pasar unos  3 a 7 días del evento. Si esta medida fuera frustra y se requiriese un nuevo sondaje vesical, el paciente debería permanecer con la Sonda Vesical un mayor tiempo y entonces realizar un nuevo intento de retirar el catéter. Sin esto no fuera posible, se debería plantear un tratamiento quirúrgico.

Si el volumen drenado es más de 1 litro, esto sugiere una retención urinaria crónica. La retención crónica se asocia con menos dolor, puede ser indolora y los pacientes a menudo tienen pocos síntomas urinarios. Clásicamente, los pacientes describen la enuresis nocturna, que se considera una incontinencia por rebosamiento debido a la pérdida del tono voluntario del esfínter durante el sueño.
La retención aguda de orina puede comprometer la vía urinaria superior que por hiperpresión genera daño de los glomerulos  renales lo que se traducirá en el deterioro de la función renal.

La retención crónica puede estar asociada con una función renal anormal y dilatación del tracto superior. En estos casos, el cateterismo inmediato es esencial para descomprimir los tractos superiores y permitir que la función renal se recupere. Puede producirse un período de poliuria que requiere un control estricto de los electrolitos, la presión arterial y el peso del paciente. En este tipo de pacientes debe valorarse un tratamiento quirúrgico definitivo siendo en todos los casos proscrito el retirar la sonda vesical hasta resolver la causa obstructiva. Este grupo de pacientes indefectiblemente deberán ser valorados en una consulta de Urología.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
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Dr. Fernando Susaníbar

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Urología Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva y Endourología.
Consulta con Psicoterapéuta experto en Medicina Sexual.

Especialización: Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

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