Circuncisión y Enfermedades de Transmisión Sexual



Se sabe ampliamente que las ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ulcerativas y no ulcerativas han estado fuertemente vinculadas biológica y epidemiológicamente con el VIH (SIDA).
Desde el Siglo XIX se sabía que las úlceras en el pene eran poco frecuentes en la población judía, circunsidada.
En el año 1998 Moses y sus colaboradores revisaron la literatura sobre el estado de la circuncisión, así como el riesgo de chancroide, sífilis, herpes genital, uretritis y úlceras genitales.

Algunas conclusiones de la revisión de la literatura actual.

Efecto PROTECTOR hasta un 60% sobre el HIV
Disminuye el riesgo de Chancroide (Weiss, 2006)
Disminuye el riesgo de Sífilis (Weiss, 2006)
Disminuye la incidencia de Herpes tipo 2 (Tobian, 2009)
Disminuye la incidencia de infecciones de Papiloma Virus (Tobian, 2009)
Disminuye la infección de Tricomonas en hombres y sus parejas féminas (Sobngwi, 2009).

Cabe resaltar que la mayoría de estudios han sido asociados a poblaciones de gran riesgo de HIV (Africa, Sud-Africa, etc).

Existen estudios que arrojan resultados contradictorios.

Tomado del Journal of Urology y Sexually Transmitted Infection of British Medical Journal

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Infección genital. Balanitis / Balanopostitis.

 Infección genital

La infección genital en el varón aumenta en frecuencia con el inicio de la actividad sexual, sobre todo en aquellos que no han sido operados de circunsición o postectomía. Les dejamos algunos comentarios adicionales a tan interesante tema.

 



Balanitis o balanopostitis

La balanitis es la infección del glande o cabeza del pene, y si además esta afecta la piel que lo recubre, el prepucio, estamos frente a una balanopostitis.
La inflamación puede manifestarse de varias formas:

  • Llagas o heridas
  • Manchas rojas tipo zarpullido
  • Descamación con prúrito, picazón o escozor
  • Secreciones de distintos colores
  • Mal olor permanente
  • Imposibilidad de retraer el prepucio en estado de flacidez
  • Imposibilidad de retraer el prepucio en erección
  • Además puede estar acompañada de infecciones en otras partes de la vía urinaria como la próstata, vejiga, riñones y testículos; siendo la próstata y testes los más afectados, con las llamadas prostatitis y epididimitis

Causas de balanitis y balanopostitis

Existen muchas causas de infección genital, citaremos las más frecuentes:

 


 

 

Foto: Balanitis de Zoon

  1. Higiene deficiente o ineficiente, esto sobre todo en varones no circunsidados.
  2. Inflamación crónica no infecciosa, la conocida y frecuente Balanitis de Zoon, que mostramos en la foto.
  3. Infección no transmitida sexualmete, siendo la más frecuente la candidiasis, cuya frecuencia es mucho mayor en pacientes diabéticos
  4. Infección transmitida sexualmente, como las causadas por la clamidia, gonorrea, tricomonas y el herpes genital.
  5. Irritación química, debido al uso de preservativos, pero sobre todo al uso de "cremas" para tratar la infección. Presten atención a aquellas cremas que tienen varios medicamentos, pues usualmente son las más irritantes, y su uso no sólo NO aconsejamos, sino prohibimos.
  6. Irritación sexual, luego de actividad sexual intensa, sobre todo en aquellos jóvenes o posterior a encuentros amatorios de largo aliento.
  7. Cancer de pene, normalmente esta causa no es mencionada en la mayoría de artículos...!

Cómo se diagnostica la balanitis y balanopostitis?

El diagnóstico es clínico, es decir que el urólogo al examinar al paciente, realiza el diagnóstico.

Adicionalmente podemos utilizar:

  • Una prueba de isopado prepucial o uretral con la intención de buscar el germen, 
  • Exámenes de sangre para detectar enfermedades de transmisión sexual
  • Biopsia peniana tipo punch en casos no resueltos
  • Cirugía de exceresis tumoral, cuando la sospecha de cáncer es muy evidente

Cómo y donde consultar para el tratamiento de la balanitis y balanopostitis?

Antes de iniciar un tratamiento de esta enfermedad, debe acudir al urologo. No le aconsejamos ir a la farmacia para pedir una crema, pues el caso va a empeorar en la mayoría de las veces y hacer el tratameinto más difícil. Les dejo algunas recomendaciones:

  1. NO se automedique, no se aplique ninguna crema o unguento hasta que el urólogo capacitado en balanitis lo haya examinado,. Es frecuente en nuestra consulta que acudan muchos pacientes con muchoas tratamientos sin respuesta efectiva, incluso dados por especialistas...!
  2. NO use jabones medicados, estos aumentarán la irritación
  3. NO use aceites, iodo, violeta de genciana, cremas dentales, alcohol u otra sustancia. En nuestro medio existen leyendas urbanas o cosutumbres populares de utilizar estos recursos, los cuales no sólo NO aliviarán el malestar, sino que lo empeorarán
  4. LAVE la herida con abundante agua, varias veces al día. Debe permanecer la piel seca, para lo cual debe utiizar un paño seco o una toalla limpia, la cual debe cambiar cada vez que se seque.
  5. NO seque la herida con papel de ninguna clase, pues el papel puede contener hongos microscópicos o sustancias químicas irritantes
  6. Actualmente venimos realizando estudios con una infusión natural con grandes resultados antiinflamatorios
  7. Lo más importante de todo: ACUDA AL UROLOGO. El espedcialista es quien decidirá que tipo de medicamentto utilizará, y generlamente será una combinación de medidas higiénicas, medicinas para tomar y cremas, y en algunos casos el uso de ampollas. La postectomía es una indicación usual.

Cómo prevenir la balanitis?

  • Tenga una sola pareja sexual, y asegúrese que ella (él) sólo tiene una pareja
  • Realize el higiene dos veces al día, luego de hacer deporte, luego de masturbarsey luego de la actividad sexual; siempre con abundante agua y un jabón neutro
  • Use condones para piel sensible
  • Realize un chequeo con el urólogo una vez al año
  • y sobre todo: NO se automedique...!

Dr. Susaníbar

 

Links asociados

- Enfermedades de Transmisión Sexual. Patología Infecciosa.

- Uretritis. Molestias para orinar. 

- Uretritis. Como estudiar. 

- Virus Papiloma Humano. Verrugas genitales. 

- Vacuna contra el Virus Papiloma Humano.  

 

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Litiasis Urinarias. Modalidades de tratamiento.

 

VISION GLOBAL - MANEJO DE LA LITIASIS URINARIA

Patología litiásica

Artículo de introducción

 

La litiasis urinaria puede comprometer todo el tracto urinario, desde la pelvis renal hasta la uretra. La clínica es variable, desde pacientes totalmente asintomáticos con hallazgo casual de litiasis en estudios de imágenes por otros motivos, hasta pacientes con cólico renoureterales complicados, con hematuria, síntomas urinarios, fracaso renal agudo e incluso sepsis urinaria.

 

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Clínicamente, la presentación más común es el cólico reno ureteral (CRU), descrito como un cuadro de dolor de gran intensidad en la zona lumbar alta de la vía urinaria comprometida (izquierda o derecha) y que puede irradiarse al flanco, al testículo en el varón y a la vulva del mismo lado en la mujer. El CRU acontece, debido a la obstrucción que la litiasis genera en la vía urinaria. Existen tres puntos fisiológicos que pueden dificultar la salida de los cálculos y por tanto provocar dolor. Estos tres puntos de obstrucción fisiológica son: la unión pieloureteral, el cruce del uréter con los vasos iliacos y la unión uretero - vesical.

 

Zonas de estrechez fisiológica según el gran Netter. Unión pielo ureteral, cruce del uréter con los vasos iliácos y unión urétero vesical.

 

 

Tratamiento

El tratamiento de la litiasis urinaria requiere la valoración de diversos parámetros clínicos, fundamentalmente el estado general del paciente, que puede requerir un manejo urgente, debido al riesgo vital por un cuadro de sepsis, fracaso renal agudo, dolor intratable, etc. En estos casos, el manejo de urgencia, se centra en la Derivación Urinaria, que tiene como objetivo “sortear” la zona de obstrucción secundaria a la litiasis, postergando en la mayoría de los casos el tratamiento específico de la misma.

Ejemplos de derivación urinaria son: el catéter doble “J”, la nefrostomía percutánea, etc. 

 

Catéter doble "J". Comunica la pelvis renal con la vejiga.

Catéter de nefrostomía percutánea. Comunica la pelvis renal con el exterior.


 

Si la litiasis no ejerce un compromiso vital para el paciente, es posible establecer un manejo electivo, el cual deberá ser cuidadosamente elegido en función a 3 características básicas:

-  Del paciente: antecedentes clínicos, comorbilidad, etc.

-  De la vía urinaria. Vía normal, malformaciones, coexistencia con otras patología de la vía urinaria (crecimiento benigno de la próstata, estenosis, etc)

- De la litiasis. Localización, tamaño, morfología y dureza.

 

Tipos de tratamiento

Tras la valoración de estos parámetros es posible el tratamiento mediante técnicas mínimamente invasivas que incluyen:

Litotricia extracorpórea con ondas de choque

La litotricia consiste en la generación de energía por ondas de choque la cual se focaliza en la litiasis produciendo su fragmentación.  Es un procedimiento mínimamente invasivo, ampliamente difundido y con altas tasas de éxito cuando la indicación es correcta. Con esta técnica se pueden tratar litiasis renales y del uréter. Para conocer más al respecto vista este link: LEOC. 

 


 

 

Ureterorenoscopia flexible más litotricia intracorporea

La ureterorrenoscopia flexibe (UF) consiste en la introducción del ureterorrenoscopio a través de la uretra y el abordaje de la litiasis en cualquier punto del tracto urinario. Como cualquier otra técnica quirúrgica tiene indicaciones específicas. En general, podemos decir que este tipo de tratamiento puede realizarse para litiasis ureterales y en litiasis de la pelvis renal menores de 2 cm y en litiasis renal del grupo calicial inferior. Para conocer más al respecto vista este link: UF + LI.

 

La UF permite el abordaje de todo el sistema colector siendo considerado una opción más eficaz que la LEOC y con menor morbilidad que la Nefrolitotomía Percutanea (NLP). Consiste en introducir 

 

 


 

Nefrolitectomía Percutánea

La NLP es la extracción de una litiasis a través de una comunicación entre la superficie de la piel y el sistema colector renal. Actualmente es un procedimiento que tiene indicaciones bien establecidas para el manejo de la litiasis renal, siendo considerada actualmente un procedimiento seguro, mínimamente invasivo y con buenos resultados clínicos. Es un procedimiento mínimamente invasivo que es capaz de tratar litiasis renales de gran tamaño. Para conocer más al respecto vista este link: NLP 

 

 



Cirugía Laparoscópica

Es una intervención quirúrgica mediante la cual se aborda la vía urinaria mediante el uso de varios trocares abdominales para la inserción de una micro óptica y material microquirúrgico. Es un tipo de intervención mínimamente invasiva que reproduce la cirugía abierta. Es un procedimiento versátil y que permite el tratamiento de la litiasis renal y del uréter. Las indicaciones pueden estar relacionadas al fracaso de otras técnicas o la asociación con procesos endoluminales como estenosis o malformación que pueden beneficierse con tratamiento en el mismo acto quirúrgico. 

 



 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Urología y Medicina Sexual 

 

 Artículos relacionados:
- LEOC. Litotricia extracorporea con ondas de choque. MU 
- URS. Ureterorenoscopia flexible más litotricia intracorporea. MU
- NLP. Nefrolitotomía Percutánea. MU

Artículos asociados: 

- Litiasis renal. Factores de Riesgo. MU 
- Enfermedad litiásica. Grupos de Riesgo y Prevención. MU 
- Litiasis urinaria. Pruebas de imágenes. MU
- Microlitiasis renal. 

- Litiasis Urinaria. Modalidades de tratamiento. MU.

 

TRATAMIENTO DE LITIASIS

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LITIASIS RENAL. Factores de Riesgo. MU

LITIASIS RENAL. 
FACTORES DE RIESGO. MU 
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INTRODUCCIÓN
Invariablemente, la formación de la litiasis, independientemente de su génesis y/o de su composición acontece tras el filtrado glomerular, ya sea en los mismos cálices renales, en la pelvis renal o en cualquier ubicación donde se favorezca su precipitación. 



La Nefrona: unidad funcional del riñón
De esta forma, la litiasis urinaria puede comprometer todo el tracto urinario, desde la pelvis renal hasta la uretra. 
La clínica es variable desde pacientes totalmente asintomáticos con hallazgo casual de litiasis en estudios de imágenes por otros motivos, hasta pacientes con cólico renoureterales complicados. 

Zonas de estrechez anatómica según Netter.
En general, el riesgo de padecer un nuevo cuadro de cólico renouretal tras un primer episodio es de un 50 %. Los casos con alto riesgo de recurrencia son solo el 10 % de los pacientes, en quienes influye principalmente la composición de la litiasis y la severidad de la enfermedad que la produce.

FACTORES DE RIESGO                                                                                                                         
La prevalencia de la litiasis del tracto renal está determinada por factores intrínsecos al individuo y por factores extrínsecos (ambientales). La combinación de ambos tipos de factores a menudo contribuye a un mayor riesgo en la formación de litiasis y la presencia de un cuadro clínico más severo.

FACTORES INTRINSECOS                                                                                                  

Edad
La incidencia máxima de piedras ocurre entre las edades de 20 y 50 años.

Sexo
Los varones se ven afectados TRES veces más que las mujeres.
La testosterona puede causar un aumento en la producción de oxalato en el hígado, lo cual predispone a la formación de cálculos de oxalato de calcio. Por otro lado, las mujeres tienen concentraciones de citrato en orina más altos, siendo el citrato un potente inhibidor de formación de litiasis.

Raza
Los cálculos renales son relativamente poco comunes en nativos americanos, africanos negros y los negros de Estados Unidos, y más comunes en caucásicos y asiáticos.

Genética
Alrededor del 25% de los pacientes con cálculos renales tienen antecedentes familiares de litiasis
La acidosis tubular renal familiar predispone a la formación de cálculos de fosfato de calcio y cistinuria predispone a la formación de cálculos de cistina. Ambas enfermedades hereditarias.

Patología de la vía urinaria
La alteración de la vía urinaria congénita o adquirida constituye un factor predisponente no solo a la formación de litiasis sino también a la severidad del cuadro. Ejemplos: Estenosis de la unión uretero vesical, riñón en herradura, Reflujo vesico ureteral, etc.

UROTAC: Riñón en herradura con Litiasis renal.


Enfermedades
Múltiples enfermedades endocrinas, sistémicas e intestinales favorecen la formación de litiasis por diversos mecanismos fisiopatológicos. Ejemplos: Hiperuricemia, Hiperparatiroidismo, Cistinuria, Sarcoidosis, Mieloma, Malabsorción, Enfermedad de Crohn y derivación intestinal.



FACTORES EXTRINSECOS (AMBIENTALES)

Ubicación geográfica, el clima, y ​​la estación
La asociación clínica entre estos factores y el riesgo de padecer litiasis es muy compleja. Mientras la  litiasis renal es más común en climas cálidos, existen algunas poblaciones endógenas de climas cálidos con muy baja incidencia de litiasis (por ejemplo los negros africanos, aborígenes) y muchas otras zonas templadas, sin embargo con una alta incidencia de cálculos (por ejemplo, el norte de Europa y Escandinavia). Esto puede estar en relación con el estilo de vida occidental, el exceso de comida, la ingesta baja de líquidos, el ejercicio limitado combinado con una predisposición genética a la formación de cálculos.

Verano
La mayor incidencia de cálculos ureterales se produce durante el verano, generalmente un mes después de la elevación de las temperaturas y presumiblemente debido a la deshidratación que conlleva a la concentración de orina. La orina concentrada tiene un pH inferior fomentando la cistina y la formación de cálculos de ácido úrico.
La exposición a la luz solar también puede aumentar la producción de vitamina D endógena, lo que conlleva a la hipercalciuria.

Consumo de agua
La ingesta baja de  líquido (<1.200 ml / día) predispone a la formación de litiasis. La ingesta de agua “dura” (alto contenido de calcio) puede reducir el riesgo de formación de cálculos, por la disminución de oxalato urinario.

Color de la orina y nivel de deshidratación.


Dieta
El consumo excesivo de proteínas animales aumenta el riesgo de litiasis (oxalato urinario alto, pH bajo, citrato urinario bajo). La ingesta elevada de sal causa hipercalciuria (aumento de calcio en la orina).
Para las personas sin ningún tipo de patología litógena (formar piedras), contrario a lo que se piensa, las dietas bajas en calcio predisponen a la formación de cálculos de calcio, y la ingesta alta de calcio les confiere un factor protector.

Ocupación
Las personas con ocupaciones sedentarias son más propensasa a la formación de litiasis que aquellas con trabajos más activos.

Fármacos
Esteroides, Indinavir, Acetazolamida, Triamterene, Vitamina D, etc. 
 
Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual 
 
 
Bibliografía: 
- Cambell - Walsh Urología; libro de texto
- Urolihiasis Nagaraja; libro de texto
- House Officer series; libro de texto

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Verrugas Genitales. Enfermedad de Transmisión Sexual

 VERRUGAS GENITALES
Enfermedades de Transmisión Sexual

 

Etiología.

Las verrugas genitales son causadas por la infección por el virus del papiloma humano (VPH). De los más de 80 genotipos de VPH, más de 20 infectan el tracto genital. La mayoría de estas infecciones genitales por VPH son asintomáticas, subclínicas o no se reconocen.

Dependiendo de su tamaño y ubicación anatómica, las verrugas externas visibles pueden ser dolorosas, friables, pruriginosas o las tres. La mayoría de las verrugas genitales visibles son causadas por los tipos de VPH 6 u 11. Estos tipos de VPH también pueden causar verrugas exofíticas en el cuello uterino y dentro de la vagina, la uretra y el ano. Los tipos 6 y 11 del VPH rara vez se asocian con el desarrollo de carcinoma invasivo de células escamosas de los genitales externos.

 

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Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 son poco frecuentes en las verrugas genitales externas visibles. Estos tipos de VPH están asociados con la displasia cervical, así como con el carcinoma de células escamosas vaginal, anal y cervical. Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 también se han asociado con lesiones neoplásicas intraepiteliales genitales externas, que incluyen carcinoma de células escamosas, carcinoma in situ, papulosis bowenoide, eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen. Los pacientes con verrugas genitales externas pueden infectarse simultáneamente con múltiples tipos de VPH.

 

Diagnóstico

Muy a menudo, el diagnóstico de las verrugas genitales se puede realizar mediante exploración física. El diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia, si es necesario, aunque la biopsia rara vez es necesaria para el diagnóstico. La biopsia está indicada si el diagnóstico es incierto; si las lesiones no responden a la terapia estándar; si la enfermedad empeora durante el tratamiento; si el paciente está inmunocomprometido; o si las verrugas están pigmentadas, endurecidas, fijas o ulceradas. El uso rutinario de pruebas de ácido nucleico de VPH de tipo específico no está indicado para el diagnóstico o el tratamiento de las verrugas genitales visibles (CDCP, 2006).

 

Prevención – Vacuna contra el VPH

La vacuna contra el VPH ayuda a protegerte contra ciertos tipos del VPH que pueden provocar cáncer o verrugas genitales. La vacuna contra el VPH, también conocida por el nombre de marca Gardasil 9, protege contra:

 

- Tipos 16 y 18 del VPH: los tipos que causan el 80% de los casos de cáncer cervical.

- Tipos 6 y 11 del VPH, que causan el 90% de los casos de verrugas genitales.

- Otros cinco tipos de VPH (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que pueden provocar cáncer de cuello uterino, ano, vulva/ vagina, pene o garganta.

 

Las vacunas contra el VPH se suministran en una serie de inyecciones. Para las personas entre 15 y 45 años, la vacuna tiene tres inyecciones separadas. La segunda inyección es aplicada dos meses después de la primera y la tercera cuatro meses después de la segunda. Por lo tanto, toma alrededor de seis meses ponerse las tres inyecciones.

 

Para las personas entre 9 y 14 años, sólo son necesarias dos inyecciones. La segunda inyección se aplica seis meses después de la primera.


Tratamiento

Para las verrugas genitales visibles, el objetivo principal del tratamiento es la eliminación de las lesiones sintomáticas. El tratamiento puede inducir períodos sin verrugas en la mayoría de los pacientes.

 

Las verrugas genitales a menudo son asintomáticas, y las lesiones clínicas pueden resolverse espontáneamente. Actualmente, no hay datos que indiquen que la terapia disponible pueda erradicar la infección por VPH o cambiar su historia natural. En teoría, la eliminación de las verrugas exofíticas puede disminuir la infectividad, pero no hay evidencia de que el tratamiento cambie el riesgo de desarrollar lesiones displásicas o cancerosas en el paciente o en las parejas sexuales.

 

Las decisiones de tratamiento deben guiarse por la experiencia del médico y las preferencias del paciente. Ninguna de las terapias recomendadas es superior o ideal para ningún caso. Los tratamientos actuales pueden ser aplicado por el paciente en algunos casos o administrados por el médico. La mayoría de los pacientes con verrugas visibles tienen lesiones que responden a la mayoría de las modalidades de tratamiento. Muchos pacientes requieren solo un curso de terapia. En general, las lesiones en superficies húmedas o en áreas intertriginosas responden mejor a los tratamientos tópicos, como el ácido tricloroacético, la podofilina o el imiquimod, que las verrugas en las superficies más secas.

 

Podofilox es un medicamento antimitótico que provoca la destrucción de las verrugas. La mayoría de los pacientes experimentan dolor o irritación local después del tratamiento. El imiquimod es un potenciador inmunitario tópico activo que estimula la producción de citocinas, seguido de la inflamación local y la resolución de las verrugas (Cook y Brownell, 2008; Stefanaki et al, 2008). El uso efectivo de la crioterapia requiere capacitación para evitar el sobretratamiento o el subtratamiento y los malos resultados. El dolor es común después de la aplicación del nitrógeno líquido, seguido de la necrosis de las verrugas. La resina de podofilina contiene varios compuestos antimitóticos. Las diferentes preparaciones de resina varían en las concentraciones de componentes activos y contaminantes. 

Aunque tanto el ácido tricloroacético como el ácido bicloroacético se recomiendan y se usan ampliamente, estos tratamientos están asociados con varios problemas potenciales. El ácido puede propagarse rápidamente si se aplica en exceso, con daño a los tejidos adyacentes normales. Estas soluciones deben aplicarse con moderación y dejar secar antes de que el paciente se pare.

Si el paciente experimenta molestias excesivas, el ácido puede neutralizarse usando jabón o bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio).

Los datos recientes sugieren que el enfoque del tratamiento debe cambiarse si un paciente no ha mejorado sustancialmente después de tres tratamientos administrados por el proveedor o si las verrugas no se resuelven por completo después de seis tratamientos.

 

La extracción quirúrgica ofrece la ventaja de liberar al paciente de la verruga en una sola visita. Son posibles varios enfoques, que incluyen escisión tangencial de tijera o afeitado, legrado, electrocirugía o cirugía con láser. Todos estos métodos requieren anestesia local y son más largos y costosos que los métodos discutidos en el párrafo anterior. Los enfoques quirúrgicos son más útiles para pacientes que tienen un gran número o un gran volumen de verrugas genitales, si el diagnóstico es incierto o si los pacientes no han respondido a otros tratamientos. Se debe advertir a los pacientes que las cicatrices, la hipopigmentación y la hiperpigmentación son comunes después de las terapias ablativas. Ocasionalmente, los pacientes tienen dolor crónico después de dicho tratamiento.

La recurrencia de las verrugas es común después de todas las terapias, y la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 3 meses. Se debe aconsejar a las mujeres sobre la necesidad de un examen citológico cervical regular. El examen de las parejas sexuales es innecesario para el tratamiento de las verrugas genitales externas, porque el papel de la reinfección es probablemente mínimo. Sin embargo, las parejas sexuales de pacientes con verrugas genitales pueden beneficiarse de la evaluación de verrugas genitales y otras ETS. La reciente disponibilidad de vacunas contra el VPH multivalentes altamente efectivas ofrece la oportunidad de mejorar sustancialmente la epidemiología clínica de la infección por VPH al vacunar a los adolescentes antes de iniciar la actividad sexual (Koutsky et al, 2002; Munoz et al, 2009; Paavonen et al, 2009).

 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


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