Madrid Urología: Cáncer de Vejiga. Cistectomía Radical y Quimioterapia. Capítuo 5. Sección 3

CANCER DE VEJIGA

CISTECTOMIA RADICAL Y

TERAPIA COMPLEMENTARIA EVIDENCIA

Artículo Especializado

CISTECTOMIA RADICAL Y QUIMIOTERAPIA SISTEMICA

Abreviaturas

CR: Cistectomía Radical

QT: Quimioterapi

MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino

CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.

Datos

Existe un metaanalsis de 11 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la supervivencia de 5 – 8 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. El número de pacientes necesarios para tratar fue de 12,5 pacientes. (Guías Clínicas EAU 2022). La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4.

El análisis actualizado de un gran ECA de fase III [241] con una mediana de seguimiento de ocho años confirmó resultados anteriores y proporcionó hallazgos adicionales: (Guías Clínicas de la EAU 2022)

- Reducción del 16% en el riesgo de mortalidad;

- Mejora en la supervivencia a 10 años del 30% al 36% con CMV neoadyuvante;

- beneficio con respecto a las metástasis distantes;

- La adición de CMV neoadyuvante no proporcionó ningún beneficio para el control locorregional y los DF locorregionales, independiente del tratamiento definitivo.

Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.

La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.

Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.

Los pacientes que no responden a la Quimioterapia antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.

EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.

Tabla de ventajas y desventajas

Ventajas	Desventajas
- Test de quimio sensibilidad	- Retrasa la cirugía.
- Beneficio de supervivencia	- La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
- Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse	- Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
- Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico	- A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
- Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario
- La respuesta completa podría permitir la conservación vesical

Quimioterapia neoadyuvante y cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía.

La siguiente tabla, recogida de:

The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study

Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8

Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.

La siguiente tabla recogida de:

Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity.

Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8

Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con

enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.

Datos

En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.

EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.

Recomendación global: No se recomienda

Tabla de ventajas y desventajas.

Ventajas	Desventajas
- La cirugía no se retrasa	- No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
- Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo	El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
- La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente	- La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema