Cáncer de Vejiga. Diagnóstico - RTU VEJIGA MU. Capítulo 3. Sección 5.


CANCER DE VEJIGA
DIAGNOSTICO 5
Artículo Especializado. MU

RESECCION TRANSURETRAL DE VEJIGA

La Resección Transuretral de Vejiga (RTU V) consiste en la exploración vesical bajo anestesia y la resección de la lesión sospechosa. Es un procedimiento con dos objetivos fundamentales; por un lado el manejo de la lesión primaria, y por otro determinar la profundidad de la invasión o del estadio clínico.

Es sin duda un procedimiento crucial en el manejo del cáncer de vejiga y requiere de una técnica prolija para el correcto manejo oncológico del tumor.

Lesión vesical de aspecto papilar típico en relación a Neoplasia Maligna Vesical. A la derecha se inicia la resección transuretral mediante asa de resección. La técnica de resección fue descrita en 1943 por Nesbit.
La RTU V incluye una exploración vesical bajo anestesia y de toda la uretra. Se deberá consignar en un diagrama de la vejiga el aspecto de la lesión(es) macroscópica(s), y  el tamaño de la(s) misma(s)  y su ubicación en el diagrama mencionado. 
La RTU V se realiza siguiendo unas reglas dependiendo del tipo del tumor al cual nos encontremos, para lo cual la experiencia del Urólogo es de vital importancia.

Tabla 1.  Recomendaciones de la EAU modificadas por MU - Recomendaciones básicas.
RECOMENDACION
GR
En paciente con sospecha de cáncer de vejiga se recomienda RTU V seguido de estudio patológico de la muestra obtenida como un procedimiento diagnóstico y un tratamiento inicial
A
Realización de RTU V
C
§  Palpación bimanual bajo anestesia *.
§  Inserción del resectoscopio, bajo control visual con inspección de toda la uretra
§  Inspección de todo el revestimiento uroterial de la vejiga
§  Biopsia de la uretra prostática si esta indicado
§  Biopsia de la vejiga fría si esta indicado.
§  Resección del tumor
§  Reporte quirúrgico
§  Descripción precisa del espécimen para valoración uro patológica



TACTO BIMANUAL BAJO ANESTESIA *
Indispensable para un correcto estadiaje clínico distinguiendo clínicamente una NMVMI de una NMVNMI con una fiabilidad semejante o aún mayor a la del TAC. El Tacto Bimanual (TB) también nos podrá orientar sobre la resecabilidad de la vejiga una vez establecido el diagnóstico de una NMVMI.
El TB deberá hacerse antes y después de la RTU V.

Abreviaciones: 
NMVMI: Neoplasia Maligna de Vejiga Músculo Invasiva.
NMVNMI: Neoplasia Maligna de Vejiga NO Músculo Invasiva.


Tabla 2. Hallazgos del Tacto Bimanual.
TACTO BIMANUAL
Hallazgo
T0
Palpación normal
T1
Masa móvil que desaparece post RTU
T2
Induración parietal que desaparece tras RTU
T3
Induración parietal que NO desaparece tras RTU
T4
Vejiga FIJA, Invasión de estructuras perivesicales


El tacto bimanual en el varón se realiza a través del recto y en la mujer a través de la vagina.


RTU V PASO A PASO
Tabla 3.  Recomendaciones de la EAUmodificadas por MU. Recomendaciones paso a paso.
RECOMENDACION PASOS INDIVIDUALES
GR
- RTU V en un solo paso para lesiones papilares menores de 1 cm incluyendo parte de la base de la pared vesical **
B
- Realizar RTU V en fracciones que incluyan parte del tejido exofítico, la base de la pared vesical con musculo detrusor y los bordes de resección para tumores mayores de 1 cm de diámetro ***
B
- Evitar la cauterización en la medida de lo posible durante la RTU V para evitar deterioro del tejido
C
- Tomar Biopsias de urotelio de apariencia anormal.
B
BIOPSIA NORMADA MULTIPLE
CUANDO:
- Citología positiva o
- Sospecha de tumores exofíticos de alto riesgo (apariencia no papilar)
- Biopsia de urotelio de apariencia normal (trígono, domo vesical, área derecha, izquierda, anterior y posterior de las paredes de la vejiga)
- Si se dispone de PDD realizar biopsias de zonas sospechosas

BIOPSIA DE URETRA PROSTÁTICA
CUANDO:
- Tumor en cuello vesical o
- Cuando Existe o hay Sospecha de CIS o
- Citología positiva sin evidencia de tumor en la vejiga o
- Anormalidades visibles en la uretra prostática
- Si la Biopsia no se realiza durante el procedimiento inicial, deberá realizarse en una segunda RTU
C
- Tomar Biopsia de zonas anormales de la Uretra Prostática y del área precolicular (entre las 5 y 7 horas) utilizando un asa de resección
- En tumores primarios no musculo invasivos cuando no se sospecha de invasión estromal se puede utilizar la biopsia fría

C
Referir los especímenes de las diferentes biopsias y la resección en fracciones en diferentes frascos y debidamente etiquetados
C
Los protocolos de RTU V deben describir la apariencia del tumor, los pasos del procedimiento. Así como la extensión y profundidad de la resección
C
En pacientes con Citología Positiva pero con Cistoscopia Negativa se deberá excluir UTUC, CIS en la vejiga (biopsia normada múltiple o biopsia guiada por PDD) y tumor en uretra prostática (biopsia de uretra prostática
C
Leyenda. CIS: Cáncer In Situ. UTUC: Carcinoma Urotelial de Vías Urinarias Altas. GR: Grado de recomendación. PDD: Diagnóstico Foto Dinámico.

GENERALES
Las lesiones pequeñas pueden ser resecadas de un solo paso o incluso podrían ser fulguradas directamente si el aspecto para el urólogo es de un tumor superficial. En este punto es importante mencionar, que la experiencia del Urólogo en la visualización del tumor, es preponderante en caso no se envíe muestras o esta salga negativa en el estudio anatomo patológico. **

La técnica de resección de la vejiga fue descrita por Nesbit en el año 1943.


Las lesiones grandes deberían ser resecadas en varios tiempos enviandose muestran separadas para el estudio. Se dará información detallada de cada frasco en el cual se deberá identificar la base tumoral y según las guías incluso los bordes de la lesión. 

La extensión de la lesión debería alcanzar un margen de al menos 2 cm, debido a que evidencia anatomopatológica, demuestra que el crecimiento tumoral puede alcanzar esta distancia de penetración lateral. ***

En principio toda resección debe realizarse en profundidad hasta por lo menos alcanzar la grasa que se ve entre las fibras musculares y el tejido perivesical. ***

Esquema gráfico que representa la extensión lateral y en profundidad del cáncer de vejiga. 

BIOPSIA DE URETRA PROSTATICA
Es indispensable conocer  las indicaciones para este procedimiento como parte de la RTU V, pues brinda información vital para el estadiaje clínico y posteriormente para la elección de derivación urinaria en caso fuera parte del tratamiento del tumor primario.
Ver las indicaciones y recomendaciones en la tabla 3.

Esquema demostrativo según Netter para mostrar el Utrículo Prostático fundamentantal como referecnia anatómica para la biopsia de uretra prostática cuando esta este indicada.


BIOPSIA NORMADA MULTIPLE
Crucial en el caso de citología positiva sin evidencia de lesión vesical clara, en el tumor múltiple, de gran tamaño o de apariencia no papilar (sólido o mixto). Como estudio complementario debería descartarse Tumor de Vías Urinarias Altas y realizarse una Citología de Orina Supra selectiva.
Ver las indicaciones y recomendaciones en la tabla 3.

RE - RTU VEJIGA
La evidencia científica demuestra que existe un riesgo significativo de tumor residual tras RTU V tumores Ta y T1. (Nivel de Evidencia: 2A)
Existe persistencia de enfermedad tras RTU Ven un 33 – 55 % de los tumores T1 y de un 41,4 % en caso de TaG3.
Además existe un infraestadiaje significativo detectándose una probabilidad de NMVMI en la Segunda RTU V de 4 – 25 %  de los tumores T1, incrementándose dicho diagnóstico a un 45 % si la muestra de la RTU previa no tenía muscular para el estudio. Este riesgo se veía fracamente aumentado a un 50 % en las series de Cistectomía Radical.

Tabla 4. Esquema de Riesgo de Tumor Residual tras Re – RTU V por MU.
RIESGO DE TUMOR RESIDUAL 
%
NE
T1
33 – 55 %
2A
Ta G3
41,4%

INFRAESTADIAJE TRAS RE RTU
%
NE
T1 en primera biopsia
4 – 25 %
2A
Tumor sin Muscular en patología
45 %
Tras Cistectomía Radical
50 %
Leyenda. NE: Nivel de Evidencia.

Destacar que el tratamiento -que veremos en capítulos posteriores- es totalmente diferente para tumores Ta, T1 de alto grado y tumores T2, de manera que el estadiaje correcto es sumamente importante.

En el cáncer de vejiga la RE RTU se contempla en los casos de una resección  incompleta, o la ausencia de la capa muscular en el espécimen estudiado (excepto en los Ta G1 o el CIS primario) y se debe realizar en todos casos de tumores de alto grado HG/G3 (excepto el CIS primario) con un grado de recomendación A.

No se ha establecido un tiempo específico para la realización de esta segunda resección, recomendándose según las guías clínicas de la EAU un tiempo no mayor de 2 a 6 semanas de la primera resección, pero con un grado de recomendación C.

Puntos destacados a tener en cuenta sobre Re RTUV:
- La presencia de muscular en la muestra, sin objetivarse tumor es un buen indicador de una RTU COMPLETA.
- La ausencia de muscular implica directamente: Enfermedad residual, Recurrencia precoz o Infraestadiaje.
- La recidiva en el área de resección previa indica RTU incompleta y suelen ocurrir en el primer año post RTU en la base o en la periferia de la misma.
- Los tumores grandes muchas veces requieren dos tiempos quirúrgicos para un control oncológico correcto.

Tabla 5.  Recomendaciones de la EAU en su última actualización para la RE RTU V.
RECOMENDACIONES SEGUNDA RTU V
GR
- Después de una RTU V incompleta.
- Si no existe la presencia de muscular en el espécimen con excepción de Ta G1 o  CIS primario
- Tumores T1
- Tumores HG / G3 excepto CIS primario
A
Si esta indicada, la RTU V debería realizarse a las 2 a 6 semanas de la RTU inicial. Esta debería incluir la resección de la zona previamente resecada
C

 
RECOMENDACIONES PARA EL REPORTA ANATOMO PATOLOGICO
Tabla 6.  Recomendaciones de la EAU en su última actualización para el reporte Anatomo Patológico 
RECOMENDACION REPORTE PATOLOGICO
GR
El reporte del patólogo debería especificar la localización del tumor, el grado tu moral, la profundidad de la invasión tumoral, la presencia de CIS, y la existencia o no de músculo en la muestra
A
El reporte patológico debería especificar la presencia de invasión linfovascular o una histología (variante) inusual
C
 En casos difíciles, considerar una revisión adicional por un o urólogo patólogo experimentado
B


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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