Cáncer de Vejiga. Tratamiento del Cáncer In Situ. Capítulo 4. Sección 4.


CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTO DEL CANCER IN SITU
Artículo Especializado. MU

TRATAMIENTO DEL CANCER IN SITU
  
Abreviaturas
NMV: Neoplasia Maligna de Vejiga.
NMV – NMI: Neoplasia Maligna de Vejiga NO Músculo Invasiva.
NMV – MI: Neoplasia Maligna de Vejiga Músculo Invasiva.
CIS: Carcinoma In Situ
BCG: Bacilo de Calmette Guérin.



GENERALIDADES
El CIS constituye una lesión plana confinada al epitelio, sin estructuras papilares y de alto grado constituyendo el 1 – 3 % de las neoplasias de primo diagnóstico. Se suele asociar a NMV – NMI de Alto Grado y con NMV – MI.
El 40-83% de los CIS progresarán a un NMV-MI, constituyendo la forma  más agresiva de las NMV con una mortalidad específica de cáncer del 20 % a los 10 años.

Tabla 1. Clasificación del Carcinoma In Situ
CLASIFICACION
Primario/Aislado
Sin carcinoma papilar o CIS previo
Secundario

CIS detectado durante el seguimiento de pacientes con tumor previo pero que no fue CIS
Concurrente
CIS Detectado en presencia de algún otro tumor urotelial en la vejiga
Recurrente
Reaparición de CIS aislado después de un tratamiento exitoso con tratamiento extravesical


CIS AISLADO
El CIS no puede ser curado mediante un procedimiento endoscópico único y requiere en cualquier caso un tratamiento adicional.

TERAPIA ENDOVESICAL
Respecto a la terapia endovesical, la Quimioterapia ha demostrado tasas de respuesta completa de CIS de un 48 % y en el caso de la Inmunoterapia con BCG una respuesta completa de hasta un 72 – 93 %.
De estos pacientes (respondedores completos), hasta un 50 % de los casos eventualmente mostraran recurrencia con riesgo de invasión y recurrencia extravesical.
El tratamiento mediante I-BCG demostró además tasas de supervivencia específica de cáncer a los 5 años del 86 % y una tasas de conservación vesical del 60 %.
Existe muy pocos estudios randomizados en pacientes con CIS aislado. En un metaanálisis de ensayos clínicos comparando la BCG intravesical con la quimioterapia intravesical demostró un incremento significativo en la tasas de respuesta después de la BCG y una reducción del 59% de la odds del fracaso terapéutico con BCG
En un metaanálisis de la EORTC GUCG sobre progresión tumoral, la BCG redujo el riesgo de progresión en 35% comparado con la quimioterapia  intravesical o una inmunoterapia diferente. La combinación de BCG y mitomicina no fue superior al tratamiento con BCG sola. En resumen comparando con la quimioterapia,  el tratamiento con BCG en el CIS incrementa la tasas de respuesta completa y el porcentaje global de pacientes que permanecen con libres de enfermedad y reduce el riesgo de progresión tumoral.

Resumen MU
General
- El diagnóstico de CIS requiere un tratamiento adicional.
- No existe consenso sobre si la terapia conservadora (I-BCG) o la Cistectomía radical es lo más indicado
Terapia Endovesical (Respuesta Completa)
- Quimioterapia: Respuesta completa de 48 %
- I-BCG: Respuesta completa de 72 – 93 %
- 50 % de respondedores completos tienen muestran recurrencia con riesgo de invasión y recurrencia extravesical
I-BCG
- Supervivencia específica de cáncer de 86 % a los 5 años
- Tasas de conservación vesical del 60 %
- Reducción del 59 % de la odds de fracaso terapéutico
- Reducción del 35 % de riesgo de progresión comparado con Quimioterapia u otra inmunoterapia intravesical
Cistectomia Radical
- Tasas  de supervivencia específicas de 48 – 68 %
- Tasas de 40 – 50 % sobretratamiento


CISTECTOMIA RADICAL
La Cistectomía Radical, por su parte, presenta tasas de supervivencia específica excelentes, pero con un 40 – 50 % de pacientes sobretratados.

TERAPIA ENDOVESICAL O CISTECTOMIA RADICAL
Con los datos previos; no existen recomendación establecida estándar para el tratamiento del CIS aislado.


CIS CONCURRENTE
El CIS suele asociarse con NMV-NMI de alto grado, o con NMV-MI hasta en un 45 al 65% de los casos.
En los casos de NMVNMI el tratamiento deberá basarse en la estratificación de riesgo clínico descrito en tablas previas.
En el caso de NMVMI el tratamiento estándar es la Cistectomía Radical aunque existen otras alternativas en función al estatus clínico y las particularidades del tumor. Comentaremos este tema de manera amplia en otro artículo

Resumen MU
Las NMVNMI (pTa pT1) más CIS se tratara de acuerdo a la estratificación de riesgo clínico y otros parámetros individuales
La NMVMI (>pT2) se tratara mediante tratamiento radical u otras alternativas

NMVNMI: Neoplasia Maligna de Vejiga No Musculo Invasiva.
NMVMI: Neoplasia Maligna de Vejiga Musculo Invasiva.

CIS EXTRAVESICAL (Uretra Prostática / Vía Urinaria Superior)
Solsona et al demostraron que hasta un 63 % de los pacientes con CIS presentan compromiso extravesical al inicio o durante el seguimiento y que dicha afección empeora la supervivencia en comparación con el CIS aislado.
El CIS de la uretra prostática se considera clínicamente adverso solo si compromete el estroma prostático, lo cual constituye un pT4 y precisa tratamiento mediante Cistectomía Radical.
Los pacientes con afección del epitelio prostático pueden recibir tratamiento intravesical con BCG; la RTU Próstata puede mejorar la superficie de contacto de la uretra prostática con la BCG.
En los pacientes con afección del ductus prostático debería valorarse la Cistoprostatectomía Radical dado que los resultados con BCG son controversiales.
El CIS de la vía urinaria alta lo comentaremos en un artículo a parte.

Resumen MU
Pacientes con CIS presentan hasta un 63 % de compromiso extravescial a inicio o al seguimiento
CIS en próstata
- Estroma prostático: implica un pT4 y precisa Cistectomía Radical
- Epitelio Uretral: se puede ofrecer RTU P + I BCG
- Ductus prostático: se recomienda cistectomía


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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