Cistitis Intersticial. Síndrome de la Vejiga Dolorosa. MU

CISTITIS INTERSTICIAL. MU  

La cistitis intersticial (CI) es un trastorno de la vejiga refractario de etiología desconocida.
Se le conoce también como Síndrome de la Vejiga Dolorosa y  se caracteriza por un aumento en la frecuencia urinaria diurna y nocturna, urgencia miccional y dolor suprapúbico y pélvico de etiología desconocida, y sin causa patológica identificable.

Es un diagnóstico estrictaermente de exclusión, es decir, una vez descartadas otras patologías clínicas que pudiesen explicar el cuadro clínico.

La presencia de glomerulaciones tras la distensión vesical y /o la presencia de úlceras de Hunner durante la  exploración vesical mediante cistoscopia pueden ayudar a confirmar el diagnóstico presuntivo. Sólo el 5% de los casos están asociados con las úlceras de Hunner; regiones focales de inflamación panmural.

La presencia de contracción no inhibidas de la vejiga en la prueba de Urodinamía excluirá el diagnóstico de CI.

Criterios NIDDK

Con el propósito de homogenizar los criterios clínicos de la CI, en 1988, el Instituto Nacional de enfermedades Digestivas, la diabetes y el riñón (NIDDK) describe los  criterios para la CI .

Sin embargo, cabe mencionar que estos criterios se desarrollaron con fines de investigación, e identifica sustancialmente pacientes con enfermedad más severa, de manera que algunos expertos no recomiendan su uso en la práctica clínica habitual.

NIDDK Criterios diagnósticos para CI
Criterios diagnósticos	1. Evidencia en cistoscopia de Úlcera de Hunner o Glomerulaciones 2. Dolor vesical y/o pélvico o urgencia urinaria.
Criterios de exclusión	1. Vejiga de capacidad > 350 ml, medida por cistometría con paciente despierto. 2. Falta de urgencia con una inyección de 150 ml en cistometría 3. Contracciones no inhibidas durante la cistometría 4. < 9 meses desde el inicio 5. Ausencia de nicturia 6. Los síntomas mejoraron  con antibióticos, anticolinérgicos, o antiespasmódicos 7. Micciones durante el día < 8 8. Cistitis bacteriana o prostatitis dentro de 3 meses 9.  Cálculos vesicales o de uréter 10. Herpes genital 11. Cáncer uterino, cervical, vaginal, o de  uretra 12. Divertículo uretral 13. Cistitis por Cyclophosphamide o inducida por fármacos 14. Cistitis tuberculosa. 15. Cistitis Rádica. 16. Tumor de vejiga 17. Vaginitis 18. <18 años

Criterios de la Sociedad Europea para el Estudio de SDV / CI

También solo para la estandarización de estudios. En este caso el diagnóstico se establece basados en los resultados obtenidos en la cistoscopia con hidrodistensión y biopsia.

	Cistoscopia más hidrodistensión
		No realizada	Normal	Glomerulaciones	U. Hunner
BIOPSIA	No realizada	XX	1X	2X	3X
	Normal	XA	1A	2A	3A
	No concluyente	XB	1B	2B	3B
	Positiva	XC	1C	2C	3C

Epidemiología

La CI afecta predominantemente a las mujeres (~ 90%) con una prevalencia femenina estimada de 18,1 de casos por 100.000 de los estudios europeos. Datos estadounidenses sugieren tasas más altas de hasta 52 a 67 por 100.000 habitantes. Tiene una incidencia de 0,06 - 35 % dependiendo de las series y afecta a mujeres en una media de edad de 40 años.

Trastornos asociados
Es estos pacientes se ha reportado mayor prevalencia de alergias, síndrome del intestino irritable, fibromialgia, vulvitis focal, lupus, y el síndrome de Sjögren. También parece aumentar la prevalencia de ansiedad y depresión, aunque no esta claro si estos trastornos afectivos pueden ser condicionados por la patología de fondo (CI).

Factores contribuyentes
La CI parece ser un síndrome multifactorial. Aquí los factores postulados como contribuyentes: 

1. Aumento de los mastocitos. Los estudios han demostrado un aumento de los mastocitos en el músculo liso de la vejiga (detrusor). La activación de mastocitos activados libera histamina, que puede causar dolor, hiperemia y fibrosis en los tejidos.
2. Epitelio de la vejiga defectuosa.  Existe evidencia de la existencia de una capa de   glucosaminoglicanos (GAG)  defectuosa , que puede permitir el paseo de orina más allá de la superficie luminal, causando inflamación en capas musculares.
3. Mecanismos neurogénicos. La activación anormal de los nervios sensoriales provoca la liberación de neuropéptidos, que resulta en la inflamación neurogénica.
4. Reflejo simpático distrófico de la vejiga. Lo que se traduce en un exceso de actividad simpaticomimética.
5. Toxinas o alérgenos urinarios
6. Respuesta autoinmune vejiga.

EVALUACION
Excluir otras causas para los síntomas. Historia clínica detallada, examen físico (incluyendo pelvis en las mujeres y en los hombres Tacto Digito Rectal), el análisis de orina, y el cultivo de orina son obligatorios.  El cuestionario de Indice de Síntomas para CI y el diario miccional se consideran herramientas útiles. La Urodinamía tiene un papel limitado, sin embargo se puede considerar como prueba complementaria.

Hallazgos clásicos en la Cistitis Intersticial: A) Glomerulaciones o hemorragia de la mucosa vesical, B) Daño del urotelio y C) Úlcera de Hunner (patognomónica pero infrecuente) 

CISTOSCOPIA
Hasta en un diez por ciento de los pacientes se evidenciara la presencia ulceración rosada de mucosa vesical (Úlcera de Hunner).

Para el procedimiento es necesario distender la vejiga dos veces mediante la instilación de 80 a 100 cm de H2O durante 8 minutos, lo que requerirá la exploración vesical bajo anestesia. Posteriormente se inspecciona la vejiga en busca de glomerulaciones difusas (> 10 glomerulaciones por cuadrante en  ¾ de los cuadrantes de la vejiga ) y / o ulceras de Hunner.
La biopsia de la vejiga sólo está indicada para descartar otras patologías como el Carcinoma In Situ. En pacientes conscientes, el llenado de la vejiga causa dolor y reproduce los síntomas.

INSTILACIÓN INTRAVESICAL DE KCL

Actualmente no se considera una prueba útil para el diagnóstico y debería evitarse. 

TRATAMIENTOS DE PRIMERA LINEA

-  Ningún tratamiento es efectivo al 100 % y habitualmente se requiere el empleo de varios de ellos.

- Educación miccional: Es sumamente importante, en la medida de lo posible,  intentar un habito vesical en los pacientes.

- Modificación de conductas y hábitos higiénicos.

- Restricción de alimentos que puedan exacerban el cuadro (piña, tomates. Naranjas, etc.)

- Control de la ansiedad.

- Terapia física manual con relajación de puntos gatillo o de las contracturas del suelo pélvico. Esta contraindicada la rehabilitación del suelo pélvico mediante ejercicios de Kegel.

- Heparinoides: Pentosalpolisulfato de sodio (ELMIRON): único fármaco oral aprobado para la CI pero no comercializado en España.

- Antidepresivos tricíclicos.

- Antihistamínicos.
- Antagonista de los receptores H2.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Madrid Urología

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