Hipospadias, Sexualidad del Varón y Cirugía en la Adultez. Visión Sexológica. Madrid Urología.


HIPOSPADIAS, SEXUALIDAD Y CIRUGIA EN LA ADULTEZ
MEDICINA SEXUAL
Madrid Urología

HIPOSPADIAS
La hipospadias es un defecto congénito de la uretra masculina que implica un meato uretra al anormalmente ubicado. En lugar de una apertura en la punta del glande del pene, la uretra hipostádica se abre en cualquier lugar a lo largo de la ranura uretral desde la punta del pene hasta el perineo 


La Hipospadias por tanto tiene varios grados de presentación y puede estar asociado a otras anomalías congénitas como la Criptorquídia (10 % de los casos); y el proceso vaginal abierto (Hidrocele comunicante) o hernia inguinal (9 – 15 % de los casos). Aunque la anomalía de la vía urinaria superior no es diferente a la de la población general, se deberían estudiar en casos de Hipospadias Grave, donde la asociación, suele ser más frecuente. 

Clasificación de la Hipospadias esquemáticamente.


Morfología del pene en la Hipospadias
Con la hipospadias, el prepucio normalmente es redundante y forma una capucha sobre el glande. En la mayoría de los casos, la uretra y el cuerpo esponjoso no se forman normalmente, lo que resulta en una curvatura del pene hacia abajo (incurvación peneana congénita) debido a bandas fibrosas en la superficie inferior ventral. A su vez el escroto puede ser bífido, con testículos mal descendidos en algunos casos como hemos mencionado previamente.  

Hipospadias según Netter.


SEXUALIDAD DEL VARON
El desarrollo de nuestra sexualidad es un continuo inherente a nuestra condición como humanos y se faculta desde principios biológicos, psicológicos y sociales dentro de nuestra propia cultura, nuestra religión, relaciones de parentesco, etc. y que gestan y articulan nuestra propia sexualidad, como la del grupo.
Dentro de esta amalgama indistinguible e indisoluble, existe una connotación propia de la sexualidad que, aunque contemporánea, guarda rezagos trascendentales que, a día de hoy, subliminalmente se dan como verdades aceptadas.
Es un aspecto fehaciente en la Sexualidad de grupo, la condición de normalidad que se presenta a determinadas cuestiones, siendo las más relevante, por ejemplo, la heterosexualidad universal, el coito centrismo y la asexualidad de la mujer como exponentes más reconocibles.

En el caso del hombre, existe el mito del “super hombre” del humano que por género esta siempre dispuesto y preparado sexualmente y que por supremacía no solo es capaz de sentir placer, sino que tiene la obligación de satisfacer a su contraparte femenino. Otro problema indiscutible, es la percepción genital sobre el pene, marcadamente perniciosa dada la cantidad de información, gráfica al respecto, en material pornográfico explicito, que cuestiona las dimensiones y la normalidad del mismo



HIPOSPADIAS, ADOLESCENCIA Y ADULTEZ
En general, la mayoría de los varones con hipospadias moderadas o severas, suelen ser tratados durante la infancia, debido a que la gran afectación clínica que presentan. Sin embargo, existe un grupo sustancial de personas con Hipospadias Leves, quienes no son sometidos a reparación estética quirúrgica, en muchas ocasiones debido a que los padres tras el asesoramiento pertinente, encuentran que los riesgos implícitos de la intervención superan los beneficios.

Con la adolescencia y la adultez temprana, con la interacción entre sus pares del mismo sexo, con la información vertida en medios gráficos y con los mitos y tabúes que circunscriben la sexualidad de grupo, los varones con hipospadias reconocerán en su genitalidad una “anormalidad” que eventualmente puede tener una repercusión psico - social que afectará invariablemente la valoración de su esquema corporal y podría influir en sus relaciones interpersonales. Aún así, muchos individuos, con una educación sexual adecuada, y reconociendo las variables innatas entre individuos podrán tener una vida totalmente normal y placentera.
Benetton, desde los años 90 imagenes de diversidad.


CIRUGIA DE LA HIPOSPADIAS EN LA ADULTEZ
Aunque muchos adultos consiguen la estabilidad psicológica superando barreras sociales y culturales, quizás por un defecto mínimo y por experiencias positivas con féminas afines, otros individuos pueden más bien incurrir en problemas similares a la disfunción sexual, con pérdida de autoestima, frustración y temor a las interrelaciones personales, incluso con patrones de evitación importantes.

En el adulto, la cirugía se rige bajos los mismos principios que en la intervención del infante e incluye la ortoplastia, la uretroplastia, la plastía del glande y el cierre de la piel. La cirugía de la hipospadias en la adultez es una alternativa viable y tiene ventajas respecto a la cirugía del recién nacido y del infante fundamentalmente por el tamaño del pene.

La cirugía estética reconstructiva de la Hipospadias, no solo restablece la función miccional y eyaculatoria del pene y su estética global, sino que desde el punto de sexológico, repercute directamente en el psiquis del individuo, quien en muchos casos podrá retomar el control de su vida sexual. 

Reparación quirúrgica de Hipospadias distal.

Comentario
Es indiscutible, que la Sexualidad de grupo y la información de los medios son capaces de provocar cambios en nuestra percepción, respecto a espectros de normalidad, tanto en temas relacionados con la diversidad sexual como en la fisionomía genital de hombres y mujeres. Tanto varones como mujeres que portan una condición que afecte la visión de su esquema corporal, son más susceptibles de sufrir de problemas psicológicos y de aceptación propias y del entorno.

Si Ud. es adulto y tiene Hipospadias, consulte con nuestros especialistas.


Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología – Sexología – Medicina Sexual.
Madrid Urología.
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1.- Hipospadias. Patología del Pene. MU



RECOSTRUCCION DE HIPOSPADIAS
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Prostatitis y Disfunción Eréctil. El Universo de la Prostatitis 2. MU

EL UNIVERSO DE LA PROSTATITIS CRONICA
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PROSTATITIS Y DISFUNCION SEXUAL
La prostatitis es una condición que engloba un grupo de entidades con sintomatología común, constituyendo habitualmente un gran desafío para los profesionales de salud, para establecer un diagnóstico correcto y esencialmente para brindar un tratamiento específico y oportuno a cada una de ellas.
Particular atención, parece centrada ya desde hace muchos años a tras, sobre la asociación de la Prostatitis Crónica y el Síndrome Doloroso Pélvico con la disfunción eréctil.


 
DATOS RECIENTES
A pesar de que el mecanismo de Disfunción Sexual exacto no ha sido dilucidado,  los datos sugieren que existe un origen multifactorial con causas que incluyen desordenes, neuromusculares, psicógenos, endocrinológicos y vasculares.

Un análisis de la base de datos del PubMed muestra un consenso a este respecto,  observándose un porcentaje significativo de disfunción eréctil en hombres que sufren de Prostatitis Crónica o Síndrome Doloroso Pélvico Crónico entre un 30 - 72%, medidos mediante los cuestionarios de índice de Disfunción Eréctil (IIEF) y el Índice de síntomas de prostatitis (NIH – CPSI)

El fenotipo clínico del síndrome doloroso pélvico crónico (propuesto en  el sistema UNPOINTS) o la adición de la disfunción Sexual como dominio al cuestionario estándar de la NIH – CPSI,  pueden ayudar a valor e incluir a este tipo de pacientes. 


Cuando se discute sobre la etología de la disfunción eréctil en estos casos, multifactorial como hemos comentado, existen indicios de factores psicógenos importantes, que son principalmente relevantes en todos los pacientes que sufren de Síndrome Doloroso Pélvico Crónico y Disfunción Eréctil.

Otra entidad muy importante es la interacción entre los síntomas del síndrome doloroso pélvico Crónico y la disfunción eyaculatorio. Basados, específicamente, en un estudio de Asia,  la Eyaculación Precoz parece se un factor significativo en la disfunción Sexual hasta en un 70% de los pacientes con Síndrome Dolores Pélvico Crónico. Igual de importante, parece la asociación con el dolor asociado a la eyaculación, que  parece estar relacionada a una mayor severidad clínica en el cuestionario NHI CPSI.
 
Comentario
Por lo anteriormente mencionado, la valoración de la Disfunción Sexual, es inexcusable en pacientes que sufren de Prostatitis Crónica y Síndrome Doloroso Pélvico. Las medidas encaminadas al diagnóstico y tratamiento deben ser individualizadas a cada caso, y puden requerir, sin lugar a dudas, de la participación de otros especialistas. 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
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El Universo de la Prostatitis Crónica. MU


EL UNIVERSO DE LA PROSTATITIS CRONICA
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PROSTATITIS CRONICA / SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO
¿DE QUE HABLAMOS?

La “prostatitis crónica” constituye un cuadro sindrómico y agrupa varias enfermedades y puede estar relacionada con la infección y la inflamación de la próstata (prostatitis bacteriana), el síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio y no inflamatorio y el dolor pélvico no relacionado con la prostatitis.


El diagnóstico clínico de la Prostatitis Bacteriana Aguda (PCA) es sencillo, con un cuadro febril y molestias urinarias marcadas con dificultad para orinar e incluso retención urinaria; la sospecha clínica se confirma con un cultivo de orina.

En el caso de la Prostatitis Crónica Bacteriana (PCB), lo más común es la presentación con Infecciones del Tracto Urinario Inferior recurrentes y por el mismo patógeno siendo frecuente el dolor pélvico y los Síntomas del Tracto Urinario Inferior. En este caso, el diagnóstico se fundamenta el la Prueba de Stamey.

Esta misma prueba se utiliza para discernir entre un Síndrome doloroso Pélvico Crónico (SDPC) Inflamatorio o No inflamatorio; en este caso es más frecuente el dolor pélvico, las molestias perianales, compromiso del aparato digestivo y síntomas del tracto urinario y además puede haber molestias con la eyaculación e incluso disfunción eréctil.  En este grupo de pacientes es útil el cuestionario de la NIH – CPSI para valoración de síntomas y su afectación clínica. Una última entidad es la Prostatitis Asintomática.

Fuente: EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 16 (2017) 132–137



¿QUE OCURRE?
La fisiopatología de la Prostatitis Crónica y el Síndrome Doloroso Pélvico Crónico es compleja. A día de hoy se acepta, que, en algún momento en la biografía de los individuos, debe haber existido alguna noxa, que origino cambios locales, con una respuesta a este estímulo nocivo acorde, pero que, tras perpetuarse en el tiempo, consiguen cambios en las vías viscero viscerales, viscero somáticas e incluso afectación directa del sistema nervioso, produciendo dolor neuropático; que a su vez puede contribuir a cambios en la musculatura del suelo pélvico. Lo dramático de estos cambios, es que la sintomatología puede mantenerse en el tiempo, aún habiéndose comprobado la ausencia de la noxa de origen.


LA INYECCION INTRAPROSTATICA DE ANTIBIOTICOS
¿QUE ROL TIENE?
La cuestión más importante es determinar que pacientes son subsidiarios a este tratamiento.

En nuestra práctica, cuando nos enfrentamos a un paciente con “Prostatitis”, en la mayoría de los casos, son pacientes con un padecimiento crónico, con una afección incluso de años de evolución, y que por ende, dicho cuadro ejerce una afección física y psíquica importantes. Lo real para el grueso de pacientes, es que el diagnóstico no es preciso, o simplemente es errado. De manera que la primera conducta frente a estos individuos, es una valoración integral, mediante historia clínica rigurosa y una exploración que incluya el tacto digito rectal y la valoración de puntos dolorosos, siendo indispensable como hemos comentado previamente la Prueba de 4 vasos de Stamey (con o sin estudio del semen) para dirigir correctamente el tratamiento.

Una vez demostrada la presencia de una PCB, la
Inyección Intraprostática de Antibióticos (IIPA) es una alternativa terapéutica plausible, una vez que se ha agotado el tratamiento médico convencional, que incluye, antibiótico en largo periodo de tiempo, alfa bloqueantes, antidepresivos, anti inflamatorios, y neuropáticos, entre otros.



La IIPA es un procedimiento Endourológico mínimamente invasivo, con altas tasas de “erradicación” de gérmenes y que puede y debe ser demostrada objetivamente mediante una nueva Prueba de Stamey. Como antecede a este párrafo, la sola “erradicación” de gérmenes de la próstata, no garantiza la mejoría de los síntomas, pero si erradica el foco infeccioso precipitante.

Como decíamos, es importante mencionar que, a pesar de la confirmación de una PCB mediante la prueba de Stamey, no todos los pacientes son subsidiarios a recibir este tratamiento. Por un lado, pueden existir contraindicaciones médicas y, por otro lado, pueden existir características propias del paciente que pueden influir en  tasas de erradicación menores a las esperadas como son: un gran volumen prostático, obstrucción en la salida de la orina de la vejiga, cistitis, estenosis de uretra, entre otras.


COMENTARIO
El diagnóstico y el tratamiento de pacientes con Prostatitis Crónica / Síndrome Doloroso Pélvico Crónico en la práctica clínica es complejo. Por un lado, es considerada por los especialistas como una patología oscura, con dificultad para llegar a un diagnóstico preciso, fundamentalmente por el uso poco extendido de la prueba de Stamey, y por otro, el fracaso terapéutico al que se ven abocados los tratamientos sin un diagnóstico correcto.

La valoración de pacientes con PC / SDCP debe ser realizada en centros especializados en esta patología y su manejo en todos los casos debería ser multidisciplinar, involucrando Urólogos, Digestivos, Neurólogos, Rehabilitadores y psicoterapeutas.

Si Ud. Padece de PC / SDPC, escribanos o llámenos. 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Links relacionados:
1.- Prostatitis. Conceptos. 




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CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 3. Presentación Metastásico.

CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
PRESENTACION METASTASICO 
Parte 3
Madrid Urología. Artículo Especializado

GRUPO I
PRESENTACION METASTASICO - CANCER DE PROSTATA HORMONOSENSIBLE

INTRODUCCION
El Cáncer de Próstata se presenta como Metastásico solo en un infimo porcentaje de pacientes; en torno a un 4 % según la literatura. Aunque en el grupo de pacientes Metastásicos y Sintomáticos el tratamiento de Deprivación Androgénica es mandatoria, no se ha establecido esta recomendación para pacientes Asintomáticos.
Recientemente, el Acetato de Abiraterona se ha incorporado como tratamiento en este grupo de pacientes, habiendo demostrado un aumento en la Supervivencia Global y en la Supervivencia Libre de Progresión Radiológica.
Cabe mencionar, que aunque a día de hoy no existe una recomendación sobre el uso de Quimioterapia en este grupo pacientes, existen estudios que abalarían su empleo; quedando marginado a pacientes con “alta carga tumoral”

En este artículo exponemos los datos relativos al manejo del Cáncer Hormonosensible. 

Algoritmo terapéutico del Cáncer de Próstata Avanzado. Actualizado a 2018.

DEFINICION CANCER HORMOSENSIBLE
El Cáncer de Próstata Hormono – naive es definido por un enfermedad diseminada a huesos, vísceras o ganglios linfáticos fuera de la pelvis detectado por imágenes en pacientes quienes no han recibido manipulación endocrina para la próstata. La supervivencia media para este grupo de pacientes es de al menos 42 meses aunque nuevamente estará condicionada a otras variables clínicas.
Actualmente estos pacientes pueden ser tratados mediante:
1.- Deprivación Androgénica,
2.- Deprivación Androgénica + Abiraterona
3.- Deprivación Androgénica + Docetaxel  (NO EN FICHA TECNICA)


1.- DEPRIVACION ANDROGENICA
En general, el tratamiento de este tipo de pacientes es la Deprivación Androgénica (DA) en cualquiera de sus modalidades; Orquiectomía bilateral (castración quirúrgica) o Supresión de síntesis de andrógenos (castración médica) mediante Análogos o Antagonistas de LHRH.
Aunque el tratamiento mediante Deprivación Androgénica es mandatoria en pacientes con Metástasis Sintomáticas (Grupo I.1), no se ha establecido esta recomendación en pacientes con Metástasis Asintomáticas (grupo I.2)

¿ANTIANDROGENSO SI O NO?
La terapia combinada con Antiandrogenos No Esteroideos, solo aporta un beneficio mínimo a la supervivencia global (< 5 % en 5 años según datos de la EAU) a expensas de una mayor toxicidad y mayor coste en comparación con la DA única.


2.- DEPRIVACION ANDROGENICA Y ABIRATERONA
En junio de 2017 se publicaron los resultados del estudio LATITUDE, el cual comparaba los resultados clínicos del tratamiento de Deprivación Androgénica asociado a Placebo y la Terapia de Deprivación Androgénica asociada Acetato de Abirateron + Predinisona en pacientes con Cáncer de Próstata Metastásico de reciente diagnóstico y Hormono Sensible.
Tras una media de 30,4 meses, este estudio demostró un aumento en la mediana de la Supervivencia Global que NO se alcanzo para el brazo de Abiraterona y fue de 34,7 meses para el placebo, además la Supervivencia Libre de Progresión Radiológica fue de 33,0 vs 14,8 meses respectivamente. 



Además se observaron significativamente mejores resultados para los puntos secundarios valorados, incluyendo el tiempo hasta la progresión del dolor, el siguiente tratamiento subsiguiente para el cáncer de próstata, el inicio de la quimioterapia y la progresión del antígeno prostático específico (P <0,001 para todas las comparaciones) y los eventos esqueléticos sintomáticos (P = 0,009). Estos hallazgos llevaron a la recomendación unánime del comité independiente de monitoreo de datos y seguridad y se permitió que los pacientes del grupo placebo recibieran Abiraterona.
Las tasas de hipertensión grado 3 e hipopotasemia fueron mayores en el grupo de AA.


3.- DEPRIVACION ANDROGENICA y QUIMIOTERAPIA
Recientemente se han publicado ensayos prospectivos multi institucionales que valoran el rol de la Quimioterapia con Docetaxel combinado a la DA.
Aunque estos estudios se reflejan en las guías de la EAU, cabe resaltar que el DOCETAXEL NO TIENE INDICACION EN FICHA TECNICA PARA ESTA FASE DE LA ENFERMEDAD

Estudios que apoyan su uso:
El estudio CHAARTED demostró un incremento en la Supervivencia Global de 14 meses en lo pacientes tratados en combinación con Docetaxel (57,7  meses vs 44 meses) demostrándose además un beneficio mayor en pacientes con alta carga tumoral definida como enfermedad visceral o más de cuatro lesiones óseas con al menos una metástasis ósea fuera del esqueleto axial.



El estudio STAMPEDE incluyo pacientes con cáncer de próstata, RBQ  o metastásico y se aleatorizaron a recibir terapia hormonal estándar o combinación con ácido zolendrónico, docetaxel o la combinación de ambos. En los pacientes que recibieron la combinación de DA con Docetaxel se encontró un aumento en la Supervivencia Global de 10 meses (77 vs 67 meses) y una Supervivencia Libre de Progresión de 16 meses (37 vs 21 meses)





El estudio GETUF AFU 15 demostró que la combinación de DA con Docetaxel aumentaba el tiempo hasta la progresión clínica comparado con solo la supresión androgénica (23,5 vs 15,4 meses) y aumentaba el tiempo hasta la progresión bioquímica en 15 meses (22,9 vs 12,9 meses). Aunque en este estudio NO se alcanzo la significancia estadística de Supervivencia Global



MU POINT
Analizando el tipo de pacientes que se incluyen en estos tres estudios clínicos, es relevante destacar que son un grupo de pacientes con enfermedad muy agresiva (“alto volumen”) de manera que no es representativo para otro grupo de pacientes con enfermedad avanzada con progresión más lenta.


ABIRATERONA - DOCETAXEL
Debería ser utilizados en pacientes con Enfermedad Metastásica Sintomática de alto riesgo y alto volumen. 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


Dr. Susaníbar en Doctoralia

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