MANEJO EXPECTANTE EN EL CANCER
DE PROSTATA
Madrid Urología Artículo Especializado
GENERALIDADES
Con la incorporación del Antígeno Prostático Específico (PSA)
como marcador clínico para el diagnóstico del Cáncer de Próstata (Ca P) y su uso
extendido a partir de la década de los 90, el diagnóstico de este tumor cambio
sustancialmente su tipo presentación, encontrándose hasta en un 80 % de los
casos como enfermedad localizada o de bajo riesgo y solo en un 4% como
enfermedad mestastásica. (Guías Clínicas de la EAU)
Artículo recomendado: Expectant Management
for Men With Early Stage Prostate Cancer. Christopher P. Filson, MD, MS1; Leonard S.
Marks, MD2;
Mark S. Litwin, MD, MPH3*
Un gran estudio aleatorizado a nivel de Europa,
el ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) mostró
que el screening basado en el PSA para el Ca P ha reducido la tasa de mortalidad
específica de enfermedad en un 20% y el riesgo de metástasis en un 25 %, sin
embargo, a expensas de un sobrediagnóstico y sobretratamiento. Según datos de
este mismo estudio, con un seguimiento de 13 años se requieren incluir en el
screening de Ca P a 781 pacientes y son necesarios tratar a 27 individuos para
prevenir una sola muerte por Ca P (Guías clínicas de la EAU). (Tabla 1)
Tabla 1.
Tomado de las guías clínicas de la EAU. Datos del estudio de la ERSPC.
Años de seguimiento, número de pacientes sometidos a screening y el
número de pacientes necesarios de tratar para prevenir una sola muerte
por Ca P.
Según
datos de la guia de la ESMO (European Society for Medical Oncology), menos del 3 % de pacientes en el subgrupo de bajo riesgo
mueren de Cáncer de Próstata a 12 años de seguimiento sin ningún beneficio de la
cirugía. (Figura 1)
Los estudios de autopsia, además,
han demostrado que la mayoría de los hombres que mueren por otras causas pueden
albergar tumores de próstata indolentes, y casi la mitad de los hombres que se
someten a una cistoprostatectomía radical por cáncer de vejiga son portadores
de cáncer de próstata no sospechados tras el análisis histológico.
Figura 1. Recorte guías de la ESMO.
Con esta evidencia, el nuevo
paradigma del Ca P, apunta directamente, al screening orientado y priorizado a
aquellos individuos con riesgo de presentar un cáncer de próstata significativo
o de alto riesgo, evitándose en la medida de lo posible el diagnóstico de
cáncer insignificante, de bajo riesgo o indolente, sin olvidar, la repercusión
de cualquier tratamiento curativo en la calidad de vida.
EL MANEJO EXPECTANTE
Las estrategias de
vigilancia (es decir, el manejo expectante) han surgido y son cada vez más
recomendadas para los pacientes que probablemente no se beneficiarán con el
tratamiento inmediato. El manejo expectante es un término que abarca todos los
enfoques que difieren o evitan el tratamiento a través de la vigilancia después
de un diagnóstico de cáncer de próstata. La gestión expectante se separa en
espera vigilante y vigilancia activa
La selección de candidatos
apropiados para el manejo expectante del cáncer de próstata depende de la
identificación precisa de aquellos individuos quienes no sufrirán las
consecuencias negativas de su enfermedad (es decir, la progresión local
sintomática, la enfermedad meta estática y la mortalidad específica por cáncer)
antes de que ocurre la muerte por otras causas o se reconozca a tiempo una
enfermedad de alto riesgo que aún sea susceptible de tratamiento curativo. En
este sentido, el manejo expectante involucra crucialmente 2 variables
importantes. En primer lugar, debe estratificarse con precisión el potencial metastásico y
letal del tumor prostático, utilizándose la información clínica y patológica
existente en el momento del diagnóstico. En segundo lugar, se debe estimar lo
más precisamente posible la esperanza de vida de un paciente para calcular el
período de tiempo en el que estaría expuesto al riesgo de metástasis o
mortalidad específica por cáncer.
ESPERA VIGILANTE
Los protocolos de espera
vigilante son programas de monitoreo que no involucran pruebas o intervenciones
agresivas, sino que, en cambio, esperan la evidencia sintomática de enfermedad
progresiva antes de una evaluación clínica adicional. Estos enfoques son de
naturaleza paliativa y se centran en el manejo del dolor o la dificultad
urinaria (p. Ej., Retención urinaria o hematuria) en el contexto de una enfermedad
progresiva. La espera vigilante generalmente se usa para personas muy ancianas
o con comorbilidades múltiples que probablemente no se beneficien del
tratamiento curativo, y el tratamiento que se ofrece solo se enfoca en la
paliación de los síntomas.
VIGILANCIA ACTIVA
Por el contrario, los
protocolos de vigilancia activa apuntan a mantener la oportunidad de curar una
enfermedad más agresiva a través de un monitoreo estructurado (p. Ej., Con
pruebas de APE y biopsias de próstata repetidas), que intenta identificar
cualquier cambio en el riesgo de enfermedad (p. Ej., Un aumento de Gleason
puntuación) que merecería un tratamiento definitivo. Los diversos grupos internacionales tienen sus propios criterios de inclusión para programas de vigilancia activa.
Tabla 2. Criterios de inclusión para protocolos de Vigilancia Activa según diversos grupos.
SOPORTE CLINICO
En conjunción con el estatus
clínico y la expectativa de vida de los pacientes, la clasificación clínica de
riesgo es indispensable para la inclusión de pacientes para estrategias de
Manejo Expectante. A día hoy, existen varios sistemas de estratificación de
riesgo para el cáncer de próstata siendo la más conocida la estratificación de
Riesgo de D´Amico / EAU (recuadro en azul)
Epstein et al establecieron
uno de los primeros criterios para predecir patológicamente el cáncer de
próstata insignificante tras la prostatectomía radical y es utilizado a día hoy
en la mayoría de protocolos de Vigilancia Activa para identificar hombres con
muy bajo riesgo de cáncer de próstata. Los criterios de Epstein incluyen:
estadio T1c, un escore de Gleason <= 6, PSA < 6, <= 2 cores positivos
y <= 50 % de afectación en cada core y un PSA densidad < 15 ng/mL/g. (recuadro en rojo)
Todos los sistemas de
estratificación incluyen los criterios de Epstein en su definición de bajo
riesgo. Probablemente la clasificación de riesgo más útil clínicamente es la de
las guías de la NCCN que incluye 5 grupos de riesgo y que facilita la toma de
decisiones en función a parámetros clínicos individualizados.(recuadro en verde)
Tabla 3. Grupos de Riesgo; varios
grupos.
En el caso de protocolos de Vigilancia Activa esta se basa en 4 principios claves:
1) la selección de pacientes
según el riesgo de cáncer y la esperanza de vida,
2) la confirmación de la
clasificación de riesgo inicial,
3) monitoreo de la aparición
de la enfermedad avanzada, y
4) reconsideración del
tratamiento si se identifica un mayor riesgo de cáncer.
Con este fin, existen
diversos protocolos de seguimiento clínico basados fundamentalmente en el PSA, el Tacto Rectal y la re biopsia de re
estratificación para identificar enfermedad que es más agresiva que lo
inicialmente observado.
Tabla 4. Estrategias de
seguimiento; varios grupos.
En general, la mayoría de
los protocolos recomiendan una re biopsia de
próstata a los 12 meses del diagnóstico para confirmar que los candidatos a Vigilancia
activa no tienen una enfermedad infraestratificada. Aún así, algunos grupos
pregonizan la realización de una segunda biopsia a los 3 o 6 meses del diagnóstico,
debido a que la literatura sustenta que hasta un 25 % de los pacientes
sometidos a una re biopsia inmediata presentan una enfermedad más agresiva. Por
su parte, varias estrategias de VA incorporan la Dinámica del PSA como marcador
para la reclasificación para recomendaciones de tratamiento o rebiosia. Estas
incluyen, el tiempo de duplicación de PSA (DTPSA) de 3 años y el PSA de
velocidad de 0,75 a 1 ng/mL por año. Realmente, la asociación entre la dinámica
del PSA y resultados adversos en pacientes en VA es limitada.
Los pacientes con cáncer de
próstata tratados históricamente con Espera Vigilante
tenían un mayor riesgo de mortalidad específica por cáncer cuando el tiempo de
duplicación de PSA era inferior a 3 años. Además, para los hombres en Vigilancia activa, los datos del Estudio Aleatorizado
Europeo de cribado del cáncer de próstata (ERSSPC) sugiere que aquellos pacientes
con un tiempo de duplicación de PSA inferior a 4 años tendrían un mayor riesgo
de recurrencia bioquímica después del tratamiento tardío. Por el contrario, el tiempo de duplicación de PSA no se ha
asociado con la posibilidad de reclasificación durante la vigilancia, ni con el
aumento en el estadiaje después de prostatectomía radical. Además, la
velocidad de PSA solo mejora marginalmente la capacidad de predecir resultados
adversos en pacientes en vigilancia activa simplemente usando el PSA basal.
Los cambios en el estadiaje
clínico observados mediante el examen digito rectal
también se utilizan en algunos protocolos de vigilancia activa como un
signo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, pocos reportes publicados
describen tasas de progresión observadas con la palpación de la próstata, y un
aumento en el estadio clínico no se ha correlacionado con los hallazgos en la
prostatectomía radical tardía.
Luis Fernando Susaníbar
Napurí
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