Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - RTU Vejiga Radical. Capítulo 6. Sección 2.


CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6 

RTU VEJIGA RADICAL
El estudio anatomopatológico de piezas de cistectomía demuestra fehacientemente la ausencia de tumor residual hasta en un 12% de los casos, lo que implica consecuentemente  tres consideraciones importantes. Por un lado que la RTU V en algunos casos es suficiente en el tratamiento del cáncer vesical infiltrante; que la cistectomía radical es un sobretratamiento en este grupo de pacientes y que la RTU V podría proponerse como terapia curativa en casos seleccionados. 

La RTU Vejiga Radical es un procedimiento prolijo y deberá incluir la resección a profundidad por capas, la resección de los bordes con un mínimo de 2 cm y la biopsia fría de la grasa perivesical.

Los estudios retrospectivos en virtud a la RTV radical muestran tasas de supervivencia en pacientes con estadio T2 y T3 inferiores a la cistectomía radical en un rango de 31 al 58% versus un 48 - 64% respectivamente.
La selección de los pacientes es crucial para una correcta indicación de esta técnica. Los pacientes deben tener tumores vesicales infiltrantes limitados a la capa muscular. A estos pacientes se les va a ofrecer RTU V Radical bajo una técnica minuciosamente depurada.

Procedimiento
Tras la Comprobación de un estudio anatomopatológico de un pT2 tras la RTU de vejiga inicial, el paciente será sometido a una RTU de vejiga radical a las 6 - 8 semanas de la primera.
Probablemente constituye la técnica quirúrgica más compleja a la cual se enfrenta un urólogo, no solo por el desafío técnico sino también por los resultados oncológicos que busca.

Pasos
1.- Resección del tumor vesical hasta ponerlo a plano (si esta presente)
2.- Resección a profundidad diferenciando la capa muscular superficial de la profunda y de la grasa perivesical.
3.- Resección de los bordes con un margen mínimo de 2 cm.
4.- Biopsia con pinza fría de la grasa perivesical

Decisión terapéutica
1.- Éxito terapéutico: Si la biopsias son negativas al paciente se le ofrece observación. (RTU V Radical propiamente dicha)
2.- Fracaso terapéutico: Si la biopsias son positivas el paciente subsidiario de tres ciclos de quimioterapia sistémica (RTU V Radical + Quimioterapia sistemática) o cistectomía radical

Resultados clínicos
En general casi la mitad de los pacientes serán sometidos a Cistectomía Radical por cáncer músculo invasivo recurrente con una mortalidad específica de enfermedad del 47% en este grupo.

Según un amplio estudio prospectivo  realizado por Solsona y colaboradores, quienes incluyeron un total de 133 pacientes sometidos a RTU V radical de re  estadiaje y biopsias negativas con un seguimiento a 15 años, demostró que un 30% de los pacientes presentan una recidiva No Músculo Invasiva y fueron sometidos a terapia intravesical mientras un 30% de los pacientes progresaron;  de los cuales 27 murieron de cáncer de vejiga. Después de 5, 10 y 15 años los resultados mostraron una Supervivencia Cáncer Específica 81,9% 79,5% y 76,7% respectivamente y un Supervivencia Libre de Progresión con vejiga intacta de 75,5%, 64,9%, y 57,8% respectivamente. Guías clínicas de la EAU. 

En el caso de Herr, con otro de los estudios prospectivos más amplios sobre RTU V Radical, este autor obtiene un 76 % de Supervivencia Global y un 57 % de conservación vesical a los 10 años.

Según la evidencia científica actual, bajo los criterios de inclusión mencionados previamente, solamente un 20% de los pacientes con tumores vesicales infiltrantes serían candidatos a un programa de conservación vesical con Resección Trans Uretral Radical.

En conclusión la RTU de vejiga como Monoterapia debería ser ofrecida solo como una opción terapéutica en pacientes con Tumores Músculo Invasivos después de una RTU Radical Prolija cuando el paciente no sea tributario a Cistectomía Radical o se desea la preservación vesical o el paciente rehúsa la intervención quirúrgica.


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
  
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- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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Cáncer de Vejiga. Otros Esquemas de Tratamiento - Radioterapia. Capítulo 6. Sección 1


CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE NMV MI
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6


RADIOTERAPIA MODALIDADES
RADIOTEPIA RADICAL  
Es una opción plausible en  el caso de tumores T2-4 en pacientes que no están dispuestos a las complicaciones de la Cistectomía Radical o que debido a su comorbilidad no son candidatos quirúrgicos, pero que son potencialmente curables. 
Típicamente, se administra una dosis total de 66 grays en 30 fracciones durante 6 semanas. El campo objetivo comprende sólo la vejiga con un margen de seguridad de 1,5 cm para permitir el movimiento del paciente.


El control local de la Radioterapia Local es de un 20 a un 56 % de los casos, mucho más inferior al 90 % de la Cistectomía Radical.
Las tasas de supervivencia a 5 años son de 40-60% siendo inferiores a las de la Cistectomía Radical  aunque con conservación vesical y con complicaciones menos significativas.

RT RADICAL AISLADA (por Madrid Urología)
(Tasa Supervivencia a 5 años)
Estadío T1
70 % (con QT adjyuvante)
Estadío T2
40 %
Estadío T3
35 %
Estadío T3b,T4
10 – 20 %
Estadío Tx N1 – 2
7  %

Los tumores de alto grado suelen responder peor,  debido principalmente a la presencia no detectada de enfermedad por fuera del campo de irradiación.
Más allá de esto, la predicción de la respuesta a la RT sigue siendo difícil, requiriendo seguimiento con cistoscopia y biopsia.
La recurrencia local ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes. Puede haber un pequeño beneficio con el uso de neoadyuvancia o adyuvancia basada en Cisplatino en casos de Enfermedad Avanzada LocalmentepT3b/T4)

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL
Utiliza fuentes de cesio o iridio y puede usarse para tratar pequeños tumores T2 en combinación con RT y/o cirugía de preservación vesical. El uso de esta técnica no está generalizado.

COMPLICACIONES
Ocurren en el 70% de los pacientes, siendo autolimitadas en el 95% de los casos. Estas Incluyen cistitis por radiación y la proctitis, generalmente durando sólo unos pocos meses. La Cistitis Post Radiación Refractaria y la hematuria en algunas ocasiones requieren tratamiento agresivo que puede ser realizado instilación de aluminio intravesical, formalina, oxígeno hiperbárico, embolización de la arteria ilíaca, o incluso la cistectomía paliativa.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Cáncer de Vejiga. Cistectomía Radical y Radioterapia. Capítulo 5. Sección 3 - 2.


CANCER DE VEJIGA
CISTECTOMIA RADICAL 3
Artículo Especializado. MU

CISTECTOMIA RADICAL Y RADIOTERAPIA
Abreviaturas
CR: Cistectomía Radical
RT: Radioterapia



RADIOTERAPIA PREQUIRURGICA
Teóricamente la administración de radioterapia preoperatoria permitiría tener células  tumorales menos viables durante la manipulación quirúrgica posibilitando la reducción de márgenes quirúrgicos con la posible disminución de la recidiva local.
Aún así, hay que recordar que el fracaso terapéutico de la CR viene dado por la presencia de metástasis a distancia y no por la recidiva local de manera que la inefectividad de la radioterapia para controlar la metástasis ha hecho abandonar su uso.

Datos
A la fecha existen seis estudios aleatorizados antiguos que no ofrecen beneficio en cuanto a supervivencia de la radioterapia preoperatoria sobre la cistectomía radical sola*, aunque se ha observado una disminución en el estadio tumoral a las 4 - 6 semanas hasta en un 30 - 60 % de los casos.

EAU
No se debe ofrecer como terapia complementaria para incrementar la supervivencia.
Se podría ofrecer en pacientes susceptibles de CR con el fin de disminuir el estiaje en 4 a 6 semana.
Recomendación global: No esta justificada.

* Widmark, A., et al. A systematic overview of radiation therapy effects in urinary bladder cancer. Acta Oncol, 2003. 42: 567. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14596515



RADIOTERAPIA POST QUIRURGICA E INTRAOPERATORIA
Teóricamente la Radioterapia podría administrarse tras la cistectomía en pacientes con alto riesgo de recidiva con el fin de controlar microfocos residuales o células viables dentro del lecho quirúrgico.

Datos
En general podemos decir que el uso de la radioterapia intraprostatica y post quirúrgica puede aumentar el número complicaciones debido al compromiso del campo, de la suturas y las asas intestinales utilizadas en las veo vejigas.

EAU: No existe recomendación.
Recomendación global: No se recomienda.


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Cáncer de Vejiga. Cistectomía Radical y Quimioterapia. Capítuo 5. Sección 3 - 1.

CANCER DE VEJIGA
CISTECTOMIA RADICAL Y
TERAPIA COMPLEMENTARIA EVIDENCIA
Artículo Especializado

CISTECTOMIA RADICAL Y QUIMIOTERAPIA SISTEMICA
Abreviaturas
CR: Cistectomía Radical
QT: Quimioterapi
MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino
CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina



QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.

Datos
Existe un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la  supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4. 
Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.  
La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.
Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.

Los pacientes que no responden a la Quimioterapia  antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.

EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.

Tabla de ventajas y desventajas

Ventajas
Desventajas
- Test de quimio sensibilidad
- Retrasa la cirugía.

- Beneficio de supervivencia
- La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
- Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse
- Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
- Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico
- A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
- Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario


- La respuesta completa podría permitir la conservación vesical




Quimioterapia neoadyuvante y  cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía. 

La siguiente tabla, recogida de:
The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study  
Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8

Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a  complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.




La siguiente tabla recogida de:
Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity.
Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8
Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.



QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con
enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.

Datos
En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.

EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.
Recomendación global: No se recomienda

Tabla de ventajas y desventajas. 

Ventajas
Desventajas
- La cirugía no se retrasa

- No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
- Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo
El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
- La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente
- La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema


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Dr. Fernando Susaníbar

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