Coronavirus 2019. Diagnóstico. PCR / TAC.


Diagnóstico
Aunque un buen historial de contacto, síntomas sistémicos y cambios radiográficos de neumonía hacen probable el diagnóstico clínico, el diagnóstico de laboratorio es más confiable y recomendable en miras epidemiológicas y de estudio.

Diagnóstico Presuntivo
Durante la epidemia de COVID-19 en China, 10567 pacientes fueron diagnosticados como “casos clínicos presuntivos”. Esta designación se utilizó en la provincia de Hubei, la zona más afectada en China. En estos casos, no se realizó una prueba de RT-PCR, y el diagnóstico se realizó en función de los síntomas típicos, el historial de exposición y las manifestaciones de TC de tórax compatibles con la neumonía COVID-19. Bajo este criterio, los 10567 casos fueron diagnosticados y aislados. Esta estrategia puso en cuarentena a un gran número de personas sospechosas y protegió a las personas sanas en la mayor medida.





RT PCR y ANTICUERPOS 
(Diagnóstico certero)

El PCR
La RT-PCR (transcriptasa reversa – polymerase Chain Reaction) se usa habitualmente para detectar virus causales de secreciones respiratorias. Durante los eventos de transmisión de COVID-19, la RT-PCR ha servido como la principal prueba de diagnóstico de laboratorio clínico. El éxito de estas pruebas es muy importante para comprender la cinética viral y el tropismo tisular que se encuentran en los casos de COVID-19. Varios ensayos específicos y sensibles dirigidos a los genes RdRP, N y E del genoma SARS-CoV-2 fueron diseñados para detectar ARN viral en muestras clínicas. Las muestras del tracto respiratorio inferior proporcionan las mayores cargas virales. La fuente y la recolección de la muestra puede afectar los resultados de las pruebas de RT-PCR.

La Sensibilidad de RT-PCR para muestras de hisopos de garganta era de aproximadamente el 60% en la etapa inicial de COVID-19. La especificidad puede ser de 97 – 100 %. Estos hallazgos sugieren que el resultado de RT-PCR debe interpretarse con precaución.

 

ANTICUERPOS IgM E IgG (PRUEBA RÁPIDA)
Similar a un kit de embarazo, pero utiliza muestras de sangre. No se utiliza para diagnóstico precoz. Demuestra enfermedad sobre los 5 días y puede utilizarse en aquellos casos con PCR negativas para confirmación de casos sospechosos.

TAC y RADIOGRAFIA
Un estudio investigó el valor diagnóstico y la consistencia de la TC de tórax en comparación con la prueba de RT-PCR en 1014 pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2. Los resultados sugieren que la sensibilidad de la TC de tórax en pacientes sospechosos fue del 97% basada en resultados positivos de RT-PCR y del 75% basada en resultados negativos de RT-PCR. Estos hallazgos indicaron que la TC de tórax es una modalidad sensible para detectar la infección por SARS-CoV-2. La radiografía de torax tiene una sensibilidad del 59 % y puede dar falsos negativos.
El TAC puede ser positivo antes del PCR en un 60 % de los casos en una media de 6 días.

Recomendación
En base a la práctica clínica actual, se recomienda como una modalidad de diagnóstico fundamental, el diagnóstico basado en síntomas, el historial de exposición y manifestaciones típicas en las pruebas de imágenes en aquellos lugares donde no se dispone de manera universal de kits de RT PCR.



Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual

Madrid Urología.
🏥 Calle del Corazón d María 23. Primero B. Chamartín. Madrid
📱 656727747

Coronavirus 2019. Epidemiología - Cuadro Clínico.


CORONAVIRUS
Epidemiología - Cuadro Clínico 
Artículo de actualidad

Epidemiología
La evidencia sugiere que el modo de transmisión es humano a humano. La principal ruta de transmisión del COVID-19 es las gotas minúsculas de saliva y el contacto cercano. Se desconoce si la infección puede ocurrir a través de las vías orales o conjuntivales, pero se ha detectado el SARS-CoV-2 en las lágrimas, que se parece al SARS-CoV. El número reproductivo (R0) ha sido estimado por algunos estudios clínicos. Con base en los datos clínicos de pacientes en el brote temprano de COVID-19, el R0 promedio fue de 2.20 a 3.58, lo que significa que cada paciente ha estado propagando la infección a otras 2 o 3 personas. Todavía es demasiado pronto para desarrollar una estimación precisa de R0 o evaluar la dinámica de la transmisión. Se necesita más investigación en el futuro.



El período de incubación promedio es de aproximadamente 5 días, que varía de 1 a 14 días y es probable que el 95% de los pacientes experimenten síntomas dentro de los 12.5 días del contacto. Estos datos sugieren un período de observación médica de 14 días o de cuarentena para personas expuestas y de contacto cercano. Sin embargo, se ha informado de un portador asintomático y el período de incubación fue de 19 días, lo que sugiere que puede ser complicado contener los brotes de contagio. 

Una de las principales medidas sanitarias para evitar la propagación de la infección son las medidas de contención que incluyen cerrar fronteras nacionales, de ciudades y el confinamiento de los ciudadanos en función a los días de cuarentena recomendada que es de 14 días.

La siguiente gráfica expone las diferencias en el número de casos si se utilizan o no las medidas de contención. El propósito de esta intervención es evitar el colapso de los sistemas de salud.


Número de casos frente a transmisión con diferentes medidas sanitarias. Las medidas de contención evitan un colpaso del sistema sdanitario. Ejemplos de contención: confinamiento de la población, cerrar fronteras nacionales y de ciudades.

Cuadro Clínico
La edad más común de presentación es entre los 30 y 79 años. La mediana de edad oscila entre 49 y 59 años. Hubo pocos casos en niños menores de 15 años. Más de la mitad de los pacientes eran hombres. Casi la mitad de los casos tenían una o más afecciones médicas coexistentes, como hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Un gran estudio de casos indicó que la tasa de letalidad fue elevada entre aquellos pacientes con afecciones médicas coexistentes. Se ha informado que el espectro de presentaciones clínicas de COVID-19 va desde infección asintomática hasta insuficiencia respiratoria severa.

Síntomas y signos
Los síntomas principales incluyen fiebre auto-reportada, fatiga, tos seca, mialgia y disnea. Los síntomas menos frecuentes incluyen producción de esputo, cefalea, hemoptisis y diarrea. Aunque la neumonía está presente en la mayoría de los pacientes infectados con SARS-CoV-2, pocos pacientes padecieron de dolor torácico tipo pleurítico.
Según la gravedad de los síntomas, los pacientes pueden clasificarse en tipos leves, graves y críticos. (Tabla)

Tabla: Presentación clínica del Covid-19.

Tipo
Síntomas
Leve 80 – 85 %
No neumonía o leve
Severo 10 %
Disnea
Frecuencia respiratoria ≥ 30 / min,
Saturación de oxígeno en sangre ≤ 93%
Presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado (PaFi) < 300, y / o
 Infiltrados pulmonares > 50% dentro de 24 a 48 horas
Critico 5%
Fallo respiratorio
Shock séptico y / o
Disfunción o fallo multi orgánico

Si la enfermedad progresa, la mediana del período de duración desde el inicio de la enfermedad hasta la disnea es de 8.0 días y al uso de ventilación mecánica de unos 10.5 días.

La tasa de fallecidos esta relacionada con la edad siendo de 15 %, 4% y del 2 % para mayores de 80 años, mayores 60 y mayores de 40 años respectivamente, estando generalmente relacionada a comorbilidad como la diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria y asistencia tardía.


Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
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Coronavirus (SARS Cov-2)

CORONAVIRUS
SARS Cov 2 
Artículo de actualidad
Introducción
A finales de diciembre de 2019 en la ciudad China de Wuhan se reporto el brote de una enfermedad desconocida que provocaba una neumonía severa y que se contagiaba con facilidad. Para el 31 de enero de 2020, la OMS reportaba que en china existían al menos 9720 infectadas y otras 106 en otros 19 países.  Para de febrero el virus fue identificado y se actualmente se le conoce como Síndrome Respiratorio Agudo Severo por Coronavirus 2 (SARS - COV2) y la enfermedad como tal se le conoce como Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID 19)
A día de hoy existen 180 países afectado por esta pandemia y la cifra de infectados supera los 410 000 casos. En España los casos resportados son 47600.




CORONAVIRUS Y HUMANOS
Los Coronavirus son un grupo de virus de ARN monocatenario de sentido positivo y envoltura diversa. Causan varias enfermedades que implican con afectación respiratoria, entérica, hepática y neurológica y de gravedad variable entre humanos y animales. Las infecciones por coronavirus humano (CoV) han causado tradicionalmente un bajo porcentaje de infecciones respiratorias anuales.

En las últimas dos décadas, dos nuevos coronavirus, el Síndrome respiratorio agudo severo CoV (SARS-CoV) y el Síndrome respiratorio Medio Oriente CoV (MERS-CoV), han surgido y causan enfermedades humanas graves. Durante la epidemia, el SARS-CoV infecto a más de 8000 personas en todo el mundo con casi 800 muertes, lo que representa una tasa de mortalidad de alrededor del 10%. Mientras que MERS-CoV infectó a más de 857 personas y origino 334 muertes, lo que hace que su tasa de mortalidad sea aproximadamente del 35%.

SARS CoV-2
Hasta ahora, el SARS-CoV-2 es el séptimo miembro de la familia de los coronavirus que infecta a los humanos. Los principales síntomas de COVID-19 incluyen fiebre, fatiga y tos, qué son similares a los casos infectados con SARS-CoV y MERS-CoV que le precedieron. Existen algunos aspectos discretos y superpuestos de la patología y la patogénesis de estos coronavirus que causan enfermedades graves en humanos. 

Investigaciones recientes informan que el SARS-CoV-2 probablemente se originó en los murciélagos, en base a la similitud de su secuencia genética con la de otros coronavirus. El huésped animal intermedio del SARS-CoV-2 entre el reservorio (murciélagos probablemente) y los humanos aún se desconoce. Aunque este nuevo coronavirus tiene características genéticas que son compatibles con la familia de los coronavirus, no obstante tiene secuencias genéticas distintas que son significativamente diferentes de los coronavirus secuenciados previamente.

Tabla: Coronavirus con afectación grave en humanos. 


Coronavirus
Huésped
Huésped intermediario
Huésped reservorio potencial
Enfermedad
Receptor celular
SARS-CoV
Humanos
Civeta de palma del Himalaya
Mapache
Murciélago
SARS
ACE2
MERS-CoV
Humanos
Dromedarios
Camellos
Murciélago
MERS
DPP4
SARS-CoV-2
Humanos
No conocido
No conocido
COVID 19
ACE2


 La proteína de la envoltura de pico (S por Spike) es importante para el coronavirus. La proteína S media en la unión del receptor y la fusión de la membrana y es crucial para determinar el tropismo del huésped y la capacidad de transmisión. En general, la proteína S se divide funcionalmente en el dominio S1, responsable de la unión al receptor, y el dominio S2, responsable de la fusión de la membrana celular. El análisis de la estructura sugiere que el dominio de unión al receptor estaba compuesto por un núcleo y un subdominio externo. La enzima convertidora de angiotensina II (ACE2) se conocía como receptor celular para el SARS-CoV. Similar al SARS-CoV, el SARS-CoV-2 también usa ACE2 como receptor de entrada en las células que expresan ACE2, lo que indica que el SARS-CoV-2 puede compartir el mismo ciclo de vida con el SARS-CoV 

 
Ciclo de vida del Coronavirus. Observese el receptor celular el ACE 2 humano al cual se une la proteína S del virus. Se destaca además los puntos de interés para el tratamiento médico.


El análisis biofísico y estructural indicó que la proteína S del SARS-CoV-2 se une a ACE2 con una afinidad aproximadamente 10 a 20 veces mayor que la proteína S del SARS-CoV. La alta afinidad de la proteína S por la ACE2 humana puede facilitar la propagación del SARS-CoV-2 en poblaciones humanas. Mientras tanto, el SARS-CoV-2 no utiliza otros receptores de coronavirus, como la aminopeptidasa N y la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) para ingresar a las células.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual

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Cirugías: Clínica San José. Grupo Quirón / Vithas Pardo de Aravaca


De profesión sanitario.


El coronavirus ha puesto en jaque nuestra forma de vivir y ha expuesto fehacientemente lo que es importante en la vida, la salud y el bienestar de los nuestros; sin las cuales nuestro día a día es impensable. 

Para garantizar esta condición mínima es importante un sistema sanitario robusto con profesionales competentes y dotados de herramientas para brindar cuidados a la población. 

La profesión del sanitario tiene un gran valor pues su ejerce su acción directamente en el ciudadano por lo que sus riesgos y responsabilidad no son equiparables a otras profesiones. El ejemplo más evidente a día de hoy puede ser el de un médico o un enfermero de urgencias o de una unidad de cuidados intensivos, por evidentes razones, o el de un cirujano que en muchas ocasiones tiene solo a unos milímetros una complicación o una muerte. 

Y la reflexión es, fuera de esta crisis, ¿el personal sanitario es remunerado acorde a la responsabilidad de su profesión? 
En España un médico tiene un sueldo base de 1100 euros. 

¿Puede la situación actual generar cambios en nuestra condición laboral precaria y mal remunerada?

Aprovecho para saludar a todo el personal sanitario que hoy, como ayer y como siempre, está para sus conciudanos; con aplausos o sin ellos. 

Saludos amigos y a seguir luchando. 


RECOMENDACIONES CORONAVIRUS

 
El Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad ha dado recomendaciones a la ciudadanía para evitar el contagio y propagación del coronavirus. 
Click en la imagen para descargar PDF. 

https://drive.google.com/file/d/1YZQq25FAGWR5bQDjU-jh6xEjk80rbAVp/view

-  Extreme al máximo las medidas de higiene con agua y jaboón.
-  Lávese las manos frecuentemente.
-  Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca, ya que las manos faciliten su transmisión.
-  Al toser o estornudar cubras en la boca y la nariz con el codo flexionado.
-  Use pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tire dos tras su uso.
-  La población general sana no necesita utilizar mascarillas.
-  Si se presenta clínica respiratoria, evite el contacto cercano (manteniendo una distancia de un metro aproximadamente) con otras personas.
-  Si presenta clínica respiratoria y puede haber estado expuesto al virus por transmisión comunitaria o contacto con un potencial infectado comuníquese con los servicios de salud. 
No hay que tomar precauciones especiales con los animales en España, ni con los alimentos para evitar esta infección. 

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Cuando realizar la conservación de nervios. Prostatectomía Radical. Cáncer de Próstata.


CONSERVACION DE NERVIOS. ¿CUÁNDO?
PROSTATECTOMIA RADICAL DE PROSTATA

Selección de candidatos para la cirugía conservadora de nervios
El objetivo de la cirugía de conservación de nervios durante la prostatectomía retropúbica radical es la de preservar los haces neurovasculares, sin comprometer el control del cáncer.

Sección representativa de tejido que muestra la ubicación del haz neurovascular en relación con la porción media de la próstata. Leport H et al.
¿Cuándo es apropiado realizar la preservación de nervios vs escisión amplia de el paquete neurovascular?
En una revisión realizada por Pettus y colaboradores respecto a la experiencia en la clínica Mayo sobre esta premisa, se sugiere que, en hombres con afectación extracapsular, el estado de conservación de nervios no es predictivo del estado final de los márgenes quirúrgicos.

Este estudio puede interpretar que los cirujanos de esta institución, realizaron una selección adecuada de los candidatos a la cirugía conservadora de nervios o que la escisión amplia del haz neurovascular no mejora el estado del margen.
Los autores no establecieron criterios prospectivos para preservar los paquetes neurovasculares, por lo que la revisión no proporciona información sobre cuándo es apropiado conservar los nervios. Es razonable suponer que, en hombres con extensión extracapsular macroscópica, la técnica de preservación nerviosa compromete el control del cáncer.

En este punto, la probabilidad de extensión extracapsular está relacionado con la puntuación de Gleason, el volumen tumoral, y a la invasión perineural en la biopsia prostática.
Shah y colaboradores, presentaron un algoritmo con el fin de guiar a los cirujanos sobre cunado esapropiado deliberadamente extirpar ampliamente el paquete neurovascular basado en factores predictivos de extensión extra capsular. 

La escisión ipsilateral de paquetes neurovasculares debería hacerse en pacientes con:
- Gleason 6 con invasión perineural y un compromiso de un 50 % o más de la biopsia.
- Gleason 7 con invasión perineural o con un 30 % o más de la biopsia.
- Gleason 8 con invasión perineural o con un 10 % o más de la biopsia.


Algoritmo preservación de haces heurovasculares. PNI: Invasión Perineural. NVB: Haces neurovasculares.


Usando este algoritmo, los investigadores disminuyeron los márgenes quirúrgicos positivos de 14% al 8% mientras se incrementa la proporción de pacientes con preservación del paquete neurovascular del 85% al ​​92%. 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual


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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


Dr. Susaníbar en Doctoralia

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