CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 4 - B. Fracaso Terapéutico. CPRC NO MESTASTASICO


CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
Cáncer de Próstata Resistente a la Castración NO Metastásico
Parte 4 b
Madrid Urología. Artículo Especializado

INTRODUCCION 
Aproximadamente un 30 % de los pacientes sometidos a RT o PR presentaran elevaciones del PSA (Guías de la EAU), constituyendo una Recidiva Bioquímica / RBQ (subgrupo II.1) lo que eventualmente conducirá a desarrollar Metástasis y Muerte Cáncer Específica.
La evolución natural en este grupo de pacientes es heterogénea y depende de varios parámetros clínicos que incluyen el PSA basal, el Score de Gleason / Grados de ISUP, el TNM, la velocidad de duplicidad del PSA, la afectación ganglionar, y/o los márgenes positivos según el tipo de tratamiento curativo que se haya instaurado y que no es motivo de esta revisión.
Los pacientes con RBQ reciben tratamiento específico y en muchas ocasiones son tributarios a Hormonoterapia con Bloqueo Androgénico. En un sub grupo de estos pacientes la elevación de PSA persiste o reaparece en el tiempo definiéndose clínicamente como Cáncer de Próstata Resistente a la Castración que inicialmente será No Metastásico  para posteriormente desarrollar Metástasis. Este último grupo debe ser sub dividido en pacientes Asintomáticos y Sintomáticos.


GRUPO II  - 2CPRC - NO METASTASICO
Tras el tratamiento específico dirigido a la RBQ tras PR o RT, un grupo de pacientes sometidos ya a Deprivación Androgénica, mantendrá o reiniciara el ascenso de las cifras de PSA constituyéndose el Cáncer de próstata Resistente a la Castración.
En una primera instancia estos pacientes serán No Metastásicos y podría ser manejado con Apalutamida y Enzalutamida.

APALUTAMIDA
Bajo los resultados del estudio SPARTAN (Selective Prostate Androgen Receptor Targeting with ARN 509) la FDA aprobó en febrero de 2018 la Apalutamida en el tratamiento de pacientes con Cáncer de Próstata Resistentes a la Castración No Metastásico de Alto Riesgo de diseminación.

Es el primer fármaco aprobado para el tratamiento del cáncer No Metastásico y el único que utiliza la supervivencia libre de metástasis como endpoint primario en el estudio.
Se compara el uso de DA con placebo o con Apalutamida en pacientes de alto riesgo de progresión de enfermedad: PSA mayo o igual a 8 o un tiempo PSADT menor o  igual a 10 meses
La media de Supervivencia Libre de Metástasis para este fármaco es de 40,5 meses comparado con 16,2 meses para el placebo, lo que se traduce en un 72 % de la reducción en el riesgo relativo para metástasis o muerte.

Además, esta droga muestra resultados superiores en los endpoints secundarios incluyendo metástasis, supervivencia libre de progresión y tiempo a progresión sintomática. La tasa de descontinuación del fármaco fue de 10,6 % para la Apalutamida versus un 7 % en el grupo de placebo. Los tres efectos adversos más comunes para la Apalutamida fueron el rash (23,8% vs 5,5%), hipotiroidismo (8,2% vs 2,0%) y fractura (11,7 vs 6,5 %). Por último, la calidad de vida se mantuvo para ambosgrupos.

ENZALUTAMIDA
La enzalutamida es el segundo fármaco oral dirigido a los receptores de andrógenos en este escenario clínico junto con la Apalutamida (Erledak, Janssen) el cual fue aprobado de forma similar en febrero de 2018.

El estudio PROSPER comparo la Terapia de Deprivación Androgénica (TDA) con Enzalutamida vs TDA más placebo.
En el ensayo de 1401 pacientes, la enzalutamida disminuyó el riesgo de metástasis a distancia o muerte en un 71%, con una mediana de supervivencia libre de metástasis de 36,6 frente a 14.7 meses en el grupo placebo (una mejora de 21.9 meses).
Las reacciones adversas (≥ 10%) fueron más frecuentes en el grupo de Enzalutamida e incluyeron, la astenia (40% vs 20%), sofocos (13% vs 7,7%), hipertensión (12% vs 5.2 %), mareos (12% frente a 5,2%), náuseas (11% vs 8,6%) y caídas (11% vs4,1%).
Solo un 3,4 % de los pacientes en el brazo de Enzalutamida y el 0,6 % en el brazo del placebo murieron por eventos adversos relacionados.
Además la interrupción del fármaco por un evento adverso como causa principal ocurrió en un 9,4 % y en el 6 % para la Enzalutamida y para el placebo respectivamente.   La interrupción del fármaco por un evento adverso como causa principal se informaron en un 9,4% de los pacientes en el grupo de enzalutamida frente al 6% en el grupo de placebo.

Comentario MU sobre Apalutamida y Enzalutamida
La Apalutamida es un fármaco que se ofrece a pacientes con CPRC No Metastásicos que por definición son “asintomáticos”, de manera que su beneficio clínico deberá estar amparado en una buena calidad de vida con mínimos efectos secundarios.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 4 - A. Fracaso Terapéutico.


CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
FRACASO TERAPEUTICO TRAS TERAPIA CURATIVA
Parte 4 - A
Madrid Urología. Artículo Especializado

INTRODUCCION 
Aproximadamente un 30 % de los pacientes sometidos a RT o PR presentaran elevaciones del PSA (Guías de la EAU), constituyendo una Recidiva Bioquímica / RBQ (subgrupo II.1) lo que eventualmente conducirá a desarrollar Metástasis y Muerte Cáncer Específica.
La evolución natural en este grupo de pacientes es heterogénea y depende de varios parámetros clínicos que incluyen el PSA basal, el Score de Gleason / Grados de ISUP, el TNM, la velocidad de duplicidad del PSA, la afectación ganglionar, y/o los márgenes positivos según el tipo de tratamiento curativo que se haya instaurado y que no es motivo de esta revisión.
Los pacientes con RBQ reciben tratamiento específico y en muchas ocasiones son tributarios a Hormonoterapia con Bloqueo Androgénico. En un sub grupo de estos pacientes la elevación de PSA persiste o reaparece en el tiempo definiéndose clínicamente como Cáncer de Próstata Resistente a la Castración que inicialmente será No Metastásico  para posteriormente desarrollar Metástasis. Este último grupo debe ser sub dividido en pacientes Asintomáticos y Sintomáticos.


En este artículo desarrollaremos el tratamiento de la Recidiva Bioquímica y la defición del Cáncer de Próstata Resistente a la Castración. 
 

GRUPO II
PROGRESION TRAS TRATAMIENTO CURATIVO
De los pacientes sometidos a tratamiento con intención curativa ya sea PR o RT según cifras de la EAU, entre un 27 a un 53 % presentaran elevación de PSA, y de estos pacientes aproximadamente un 30 % desarrollara Metástasis en los siguientes 2 años con muerte cáncer específica ulterior.
De manera esquemática podríamos subdividir a este grupo de pacientes como: Pacientes con Recidiva Bioquímica que por definición son Hormosensibles (grupo II – 1), pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración No Metastásico (grupo II – 2) , y pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración Metastásico (grupo II – 3). Este último grupo se subdivide en CPRC Metastásico Asintomático (grupo II – 3 – 1) y Sintomático (grupo II – 3 – 2)

GRUPO II – 1RECIDIVA BIOQUIMICA – CANCER DE PROSTATA HORMOSENSIBLE
En el grupo de pacientes con elevación de PSA tras terapia con intención curativa -denominada Recidiva Bioquímica- no existen estudios disponibles que sugieran beneficio con terapia de Deprivación Androgénica inmediata.

Estos pacientes suelen ser sometidos a terapias de rescate específica, segn ﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽con entes como: Pacientes con Recidiva Bioquia de Deprivaci adún el tratamiento que recibieron, con respuestas previsibles según características propias del tumor y/o pueden iniciar tratamiento con Terapia de Deprivación Andorgénica en función también al riesgo de progresión, edad y diversos factores clínicos.

Nota.- No es objetivo de este artículo pormenorizar los tipos de terapia de rescate para la recidiva bioquímica ya sea tras Prostatectomía Radical o Radioterapia Radical.

GRUPO II  - 2 y 3CANCER DE PROSTATA RESISTENTE A LA CASTRACION
El Cáncer de Próstata es un tumor Hormono Dependiente y es por tal motivo que la terapia hormonal se ha consolidado como la terapia de elección en pacientes con Enfermedad Avanzada, manifestando esta respuesta clínicamente en la disminución del PSA acorde a la disminución de los valores de Testosterona.
Aún así, a pesar de una respuesta inicial excelente a la Deprivación Androgénica, por evolución natural, las células tumorales consiguen burlar los mecanismos de respuesta a la terapia de deprivación androgénica reflejándose en elevaciones persistentes y mantenidas de PSA a pesar de valores de testosterona en rango de castración.

CANCER DE PROSTATA RESISTENTE A LA CASTRACION
¿Por qué ocurre?
En un ambiente hostil de deprivación androgénica para las células tumorales, estás consiguen realizar cambios en la estereoidogenes de la producción de testosterona  además de la sensibilización y mutación de Receptores Androgénicos (RA), lo que finalmente catapulta a la presentación del Tumor Resistente a la Castración.

Invariablemente en todos los casos de CPRC la vía del Receptor Androgénico  se  encuentra persistentemente activada a través de diversos mecanismos: mantenimiento de la concentración de andrógenos tisulares bajo aporte adrenal, mediante la síntesis intratumoral (de novo) de andrógenos, la amplificación del gen del RA / sobreexpresión de RA, mutaciones del gen RA que confieren una especificidad de ligando más amplia a ligandos alternativos, desarrollo de isoformas de RA que se activan constitutivamente en ausencia de ligando y un “cruce” con otras vías de señalización.


Definición de CPRC
§  Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl ó 1.7 nmol/l. +
§  Tres elevaciones consecutivas de PSA, separadas por al menos una semana, con dos incrementos del 50% sobre el nadir y siempre que este incremento de lugar a un PSA mayor de 2 ng/ml.
§  Progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o
§  Progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios RECIST. (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 3. Presentación Metastásico.

CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
PRESENTACION METASTASICO 
Parte 3
Madrid Urología. Artículo Especializado

GRUPO I
PRESENTACION METASTASICO - CANCER DE PROSTATA HORMONOSENSIBLE

INTRODUCCION
El Cáncer de Próstata se presenta como Metastásico solo en un infimo porcentaje de pacientes; en torno a un 4 % según la literatura. Aunque en el grupo de pacientes Metastásicos y Sintomáticos el tratamiento de Deprivación Androgénica es mandatoria, no se ha establecido esta recomendación para pacientes Asintomáticos.
Recientemente, el Acetato de Abiraterona se ha incorporado como tratamiento en este grupo de pacientes, habiendo demostrado un aumento en la Supervivencia Global y en la Supervivencia Libre de Progresión Radiológica.
Cabe mencionar, que aunque a día de hoy no existe una recomendación sobre el uso de Quimioterapia en este grupo pacientes, existen estudios que abalarían su empleo; quedando marginado a pacientes con “alta carga tumoral”

En este artículo exponemos los datos relativos al manejo del Cáncer Hormonosensible. 

Algoritmo terapéutico del Cáncer de Próstata Avanzado. Actualizado a 2018.

DEFINICION CANCER HORMOSENSIBLE
El Cáncer de Próstata Hormono – naive es definido por un enfermedad diseminada a huesos, vísceras o ganglios linfáticos fuera de la pelvis detectado por imágenes en pacientes quienes no han recibido manipulación endocrina para la próstata. La supervivencia media para este grupo de pacientes es de al menos 42 meses aunque nuevamente estará condicionada a otras variables clínicas.
Actualmente estos pacientes pueden ser tratados mediante:
1.- Deprivación Androgénica,
2.- Deprivación Androgénica + Abiraterona
3.- Deprivación Androgénica + Docetaxel  (NO EN FICHA TECNICA)


1.- DEPRIVACION ANDROGENICA
En general, el tratamiento de este tipo de pacientes es la Deprivación Androgénica (DA) en cualquiera de sus modalidades; Orquiectomía bilateral (castración quirúrgica) o Supresión de síntesis de andrógenos (castración médica) mediante Análogos o Antagonistas de LHRH.
Aunque el tratamiento mediante Deprivación Androgénica es mandatoria en pacientes con Metástasis Sintomáticas (Grupo I.1), no se ha establecido esta recomendación en pacientes con Metástasis Asintomáticas (grupo I.2)

¿ANTIANDROGENSO SI O NO?
La terapia combinada con Antiandrogenos No Esteroideos, solo aporta un beneficio mínimo a la supervivencia global (< 5 % en 5 años según datos de la EAU) a expensas de una mayor toxicidad y mayor coste en comparación con la DA única.


2.- DEPRIVACION ANDROGENICA Y ABIRATERONA
En junio de 2017 se publicaron los resultados del estudio LATITUDE, el cual comparaba los resultados clínicos del tratamiento de Deprivación Androgénica asociado a Placebo y la Terapia de Deprivación Androgénica asociada Acetato de Abirateron + Predinisona en pacientes con Cáncer de Próstata Metastásico de reciente diagnóstico y Hormono Sensible.
Tras una media de 30,4 meses, este estudio demostró un aumento en la mediana de la Supervivencia Global que NO se alcanzo para el brazo de Abiraterona y fue de 34,7 meses para el placebo, además la Supervivencia Libre de Progresión Radiológica fue de 33,0 vs 14,8 meses respectivamente. 



Además se observaron significativamente mejores resultados para los puntos secundarios valorados, incluyendo el tiempo hasta la progresión del dolor, el siguiente tratamiento subsiguiente para el cáncer de próstata, el inicio de la quimioterapia y la progresión del antígeno prostático específico (P <0,001 para todas las comparaciones) y los eventos esqueléticos sintomáticos (P = 0,009). Estos hallazgos llevaron a la recomendación unánime del comité independiente de monitoreo de datos y seguridad y se permitió que los pacientes del grupo placebo recibieran Abiraterona.
Las tasas de hipertensión grado 3 e hipopotasemia fueron mayores en el grupo de AA.


3.- DEPRIVACION ANDROGENICA y QUIMIOTERAPIA
Recientemente se han publicado ensayos prospectivos multi institucionales que valoran el rol de la Quimioterapia con Docetaxel combinado a la DA.
Aunque estos estudios se reflejan en las guías de la EAU, cabe resaltar que el DOCETAXEL NO TIENE INDICACION EN FICHA TECNICA PARA ESTA FASE DE LA ENFERMEDAD

Estudios que apoyan su uso:
El estudio CHAARTED demostró un incremento en la Supervivencia Global de 14 meses en lo pacientes tratados en combinación con Docetaxel (57,7  meses vs 44 meses) demostrándose además un beneficio mayor en pacientes con alta carga tumoral definida como enfermedad visceral o más de cuatro lesiones óseas con al menos una metástasis ósea fuera del esqueleto axial.



El estudio STAMPEDE incluyo pacientes con cáncer de próstata, RBQ  o metastásico y se aleatorizaron a recibir terapia hormonal estándar o combinación con ácido zolendrónico, docetaxel o la combinación de ambos. En los pacientes que recibieron la combinación de DA con Docetaxel se encontró un aumento en la Supervivencia Global de 10 meses (77 vs 67 meses) y una Supervivencia Libre de Progresión de 16 meses (37 vs 21 meses)





El estudio GETUF AFU 15 demostró que la combinación de DA con Docetaxel aumentaba el tiempo hasta la progresión clínica comparado con solo la supresión androgénica (23,5 vs 15,4 meses) y aumentaba el tiempo hasta la progresión bioquímica en 15 meses (22,9 vs 12,9 meses). Aunque en este estudio NO se alcanzo la significancia estadística de Supervivencia Global



MU POINT
Analizando el tipo de pacientes que se incluyen en estos tres estudios clínicos, es relevante destacar que son un grupo de pacientes con enfermedad muy agresiva (“alto volumen”) de manera que no es representativo para otro grupo de pacientes con enfermedad avanzada con progresión más lenta.


ABIRATERONA - DOCETAXEL
Debería ser utilizados en pacientes con Enfermedad Metastásica Sintomática de alto riesgo y alto volumen. 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 2. Escenario Clínico

CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
Escenario Clínico y Algoritmo MU
Parte 2
Madrid Urología. Artículo Especializado

INTRODUCCION  
Más de 75 años de estudio del Cáncer de Próstata han permitido un conocimiento más amplio de su fisiopatología, siendo el hito crucial para el cambio en su evolución natural por un lado, la incorporación del PSA como herramienta diagnóstica y por otro la incorporación de la terapia hormonal basada fundamentalmente en el gobierno del Receptor Androgénico. En consonancia con esta apreciación, a día de hoy y a excepción de la quimioterapia y la inmunoterapia, las terapias para el Cáncer de Próstata Avanzado se centran en el bloqueo o interrupción de las vías dependientes del Receptor Androgénico.

ESCENARIO  CLINICO – GRUPOS
Los pacientes con Cáncer de Próstata Avanzado incluyen aquellos que se presentan con Enfermedad Metastásica (grupo I) y aquellos que el transcurso del seguimiento tras una terapia con intención curativa desarrollan metástasis clínica (grupo II).
Aproximadamente un 30 % de los pacientes sometidos a RT o PR presentaran elevaciones del PSA (Guías de la EAU), constituyendo una Recidiva Bioquímica / RBQ (subgrupo II.1) lo que eventualmente conducirá a desarrollar Metástasis y Muerte Cáncer Específica.

 
Algoritmo terapéutico para el Cáncer de Próstata Avanzado. MadridUrología.

La evolución natural en este grupo de pacientes es heterogénea y depende de varios parámetros clínicos que incluyen el PSA basal, el Score de Gleason / Grados de ISUP, el TNM, la velocidad de duplicidad del PSA, la afectación ganglionar, y/o los márgenes positivos según el tipo de tratamiento curativo que se haya instaurado y que no es motivo de esta revisión.

Los pacientes con RBQ reciben tratamiento específico y en muchas ocasiones son tributarios a Hormonoterapia con Bloqueo Androgénico. En un sub grupo de estos pacientes la elevación de PSA persiste o reaparece en el tiempo definiéndose clínicamente como Cáncer de Próstata Resistente a la Castración que inicialmente será No Metastásico (sugrupo II.2) para posteriormente desarrollar Metástasis (subgrupo II.3). Este último grupo debe ser sub dividido en pacientes Asintomáticos (grupo II.3.1) y Sintomáticos (grupo II.3.2)

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CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 1.


CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
CONCEPTOS Y MANEJO TERAPEUTICO
PARTE 1 
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INTRODUCCION  
El Cáncer de Próstata es la Neoplasia Maligna No Dermatológica más común en varones a nivel global, siendo la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y la segunda causa de muerte en España.

Con el advenimiento del Antígeno Prostático Específico (PSA) en los años 90 como parte del screening del cáncer de próstata, este tumor cambio drásticamente su tipo de presentación, siendo actualmente un tumor que se diagnóstica hasta en un 80 % de los casos como enfermedad localizada o de bajo riesgo y solo en un 4 % como enfermedad metastásica.
Esta distinción clínicamente se ve reflejada en una supervivencia a 5 años en pacientes de bajo riesgo de hasta un 100 %, disminuyendo marcadamente a solo un 28 % en pacientes con enfermedad avanzada.
Actualmente la gran parte de la terapia del Cáncer de Próstata Avanzado se fundamenta en las vías del Receptor Androgénico, habiendo surgido nuevos fármacos con gran impacto en la supervivencia en esta fase de la enfermedad.


En esta revisión clínica, vamos a compartir con Uds. nuestra visión del Manejo del Cáncer de Próstata Avanzado, con el fin de facilitar el entendimiento de su Evolución Natural y de la aplicación según la fase de la enfermedad de los fármacos actualmente disponibles. Toda la información vertida en esta revisión esta actualizada a día de hoy y se ha cotejado con las guías clínicas de la EAU.

A pie del artículo les dejaremos algunas de nuestras fuentes bibliográficas.
 

TERAPIA HORMONAL EN EL CANCER DE PROSTATA
Históricamente, fue ya hace más de 3 siglos que Hunter en el año de 1786,  bajo su observación en animales de experimentación, demostró que la castración de animales machos prevenía o evitaba el crecimiento de la glándula próstata.

Esta observación fue brillantemente aplicada al cáncer de próstata Metastásico por Charles Breton Huggins en el año de 1941, lo que le supondría el ser galardonado con el premio nobel de medicina del año de 1966, dado que la incorporación de este tratamiento –lejos aún de la era del PSA- cambio drásticamente la supervivencia de los pacientes con Cáncer de Próstata, que para esa época era un tumor mortal, de presentación en fases avanzadas de presentación.

Desde entonces el pilar de tratamiento para el cáncer de próstata avanzado, lo constituye la terapia hormonal en cualquiera de sus modalidades, lo que finalmente solo consigue remisiones temporales de 2 a 3 años, aunque este tiempo puede ser mayor en función a características clínicas del tumor y del paciente.

En el caso concreto de pacientes sometidos a seguimiento tras un tratamiento con intención curativa , ya sea mediante Prostatectomía Radical (PR) o Radioterapia (RT), según datos de la EAU, entre un 27 a un 53 % de los casos presentaran aumento de PSA, lo que subsecuentemente implica el desarrollo de metástasis; lo que inexorablemente conducirá a muerte cáncer específica. Aún así, en este grupo de pacientes no esta claro el beneficio de iniciar la terapia hormonal inmediatamente, pues el porcentaje de pacientes que desarrollara recidiva “clínica” puede ser ínfimo (solo un 5 % de los que recaen tras recidiva bioquímica tras PR; guías de la EAU) 

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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


Dr. Susaníbar en Doctoralia

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