Nefrolitotomía Percutánea. Cálculo Renal. MU

CALCULO RENAL
NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA (NLP)
Artículo Especializado

Los avances tecnológicos han permitido un desarrollo importante en técnicas endoscópicas, las cuales han ido ganando terreno sobre la cirugía abierta convencional, en todas las patologías clínicas, debido fundamentalmente a que suponen tratamientos seguros y mínimamente invasivos.

La NLP es la extracción de una litiasis a través de una comunicación entre la superficie de la piel y el sistema colector renal. Actualmente es un procedimiento que tiene indicaciones bien establecidas para el manejo de la litiasis renal, siendo considerada actualmente un procedimiento seguro, mínimamente invasivo y con buenos resultados clínicos.



INDICACIONES
·      Litiasis mayores de 3 cm de diámetro.
·      Fracaso de Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque.
·      Fracaso de Nefroureteroscopia flexible con laser.
·      Litiasis en pacientes con obstrucción de la Unión Uretero Pélvica.
·      Litiasis en un Divertículo Calicial.
·      Anormalidades anatómicas (cálculos en asta de ciervo, riñón en herradura…)

ALTERNATIVAMENTE
Para litiasis renales de 2 – 3 cm de diámetro las opciones de tratamiento incluyen la LEOC, la Ureteroscopia con laser flexible y la NLP.
La NLP tiene mayores tasas libres (o ausentes) de litiasis con un solo procedimiento, sin embargo el riesgo de morbilidad es mayor.

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTA:
·      Infección Tracto Urinaria.
·      Coagulopatía no controlada.

RELATIVA:
·      Cirugía renal transperitoneal previa la cual puede causar proyección retro renal de asas intestinales. (TAC previo es imperativo)
·      Riñón ectópico
·      Dismórfia severa.
·      Obesidad mórbida.

RESULTADOS
Para litiasis de pequeño tamaño la tasa libre de litiasis después del procedimiento es del orden del 90 – 95 %.

Para cálculo complejos en cuerno de ciervo la tasa libre de litiasis cuando se combina con LEOC post operatoria de los fragmentos residuales es de 80 – 85 %.



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Hematuria I. Definición. MU

HEMATURIA. MU
 
La hematuria se puede considerar tanto un signo como un síntoma  dentro de la afección de la vía urinaria. Un signo en el caso de que sea el clínico quien la detecta o un síntoma si es el paciente quien dice padecerlo. Independientemente de esta distinción clínica, la hematuria es un hallazgo crucial en la valoración del paciente urológico y su detección puede ameritar un estudio concienzudo para la valoración de patología orgánica en el individuo. 


Definición
La hematuria es la presencia de sangre en la orina.

La hematuria macroscópica es aquella que se detecta a simple vista. Son necesarios al menos de 100 hematíes por campo de gran aumento para que la sangre sea visible en la orina. 

La hematuria microscópica se define generalmente como la presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo de alto poder en una muestra centrifugada de orina confirmado en por lo menos 2 de 3 muestras de orina debidamente recolectada.

 La hematuria microscópica mediante tiras reactivas (dipstick)es cuando la sangre se identifica en la orina con tiras reactivas y se confirma dicho hallazgo mediante un estudio microscópico. Suele realizarse como estudio rutinario en las consultas, u orientado a molestias urinarias.





Hematuria microscópica mediante tiras reactivas
Las tiras reactivas (dipstick)de orina detectan el grupo “hemo” tanto de la hemoglobina como de la mioglobulina de la orina, debido a que utilizan la actividad de “peroxidasa like” del grupo hemo como catalizador de la reacción. De esta manera existe una escala de colores que van del naranja al verde y azul oscuro. Las tiras reactivas tienen una sensibilidad de 90 % para la detección de 5 glóbulos rojos por microlitro.
El uso de tiras reactivas requiere el examen microscópico para comprobar los glóbulos rojos en orina, y descartar falsos positivos.

 Falsos positivos por tira reactiva de orina: contaminación por sangrado uterino disfuncional o menstrual, o la presencia de mioglobinuria, hemoglobina libre (por ejemplo, reacción a la transfusión), peroxidasas bacterianas, povidona, hipoclorito
Falsos negativos por tira reactiva de orina (raro): en presencia de agentes reductores (por ejemplo, el ácido ascórbico previene la oxidación del reactivo en la tira)


Datos epidemiológicos
La presencia de glóbulos rojos en la orina puede ser un hallazgo normal en personas sanas.
El límite superior de la normalidad para la excreción de glóbulos rojos en la orina es de 1.000.000 / 24 horas (estudio con estudiantes de medicina sanos).
En un estudio de soldados varones sanos a quienes se les sometió a un análisis de orina anual durante un período de 12 años, se detecto que hasta un 40 % de los mismos tenían hematuria microscópica en al menos 1 ocasión y hasta un 15 % en 2 o más ocasiones.
Dado que la presencia de glóbulos rojos puede ser un hallazgo normal en la población sana, muchos individuos son sometidos a estudios sistematizados para detectar afecciones urológicas. Se estima que hasta un 50 % de los individuos con presencia de hematuria macroscópica y hasta un 70 % de aquellos con hematuria microscópica no presentarán ninguna patología urológica durante el estudio completo de la vía urinaria. 

Si usted es un profesional de la salud y desea que le enviemos la bibliografía consultada para este artículo, por favor escribamos a madridurologia@gmail.com

Links asociados: 
1.- Hematuria II. Causas. MU


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Vigilancia Activa e Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa.

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA 
QUIMIOPROTECCION Y VIGILANCIA ACTIVA EN EL CANCER DE PROSTATA

Madrid Urología. Artículo especializado
 
Introducción
Los Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa, son una familia de fármacos ampliamente conocida y utilizada por los urólogos para el tratamiento del Crecimiento Benigno de la Próstata. Hace unos años, se propuso su uso como tratamiento preventivo para el desarrollo del Cáncer de Próstata, habiéndose demostrado la disminución de la incidencia de este tumor, sin embargo, siendo evidente un aumento del cáncer de alto grado. Aún así, su papel en pacientes en Vigilancia Activa parece una medida optima para detener la progresión.

En este breve artículo comentamos los aspectos más relevantes sobre este fármaco



Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa y la Quimioprotección
De los dos grandes estudios aleatorizados de Andriole et al (N Engl J Med 2010) y Thompson et al (N Engl J Med 2003) se demostró que los Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa, tanto la Finasteride como el Dutasteride, eran efectivos para disminuir la incidencia de cáncer de próstata respecto a los controles. Sin embargo, también se observo que existía un riesgo elevado de presentación cáncer de alto grado entre los hombres sanos sometidos a uno de los ensayos, motivo por el cual, la FDA fallo en contra del uso de este agente como Quimiopreventivo para el cáncer de próstata.

Inhibidores de la 5 Alfa Reductasa y Vigilancia Activa
Debido a estos hallazgos clínicos, el tratamiento con I – 5AR se planteo como tratamiento potencial para detener la progresión de la enfermedad entre los hombres sometidos a Vigilancia Activa.

Un ensayo de cohorte retrospectivo demostró que los hombres tratados con I – 5AR presentaban tasas significativamente más bajas de reclasificación patológica del 19 % versus el 37 % de los individuos que no tomaban esta medicación, con un retraso en el tratamiento del 20 % versus un 38 %, incluso después del ajuste con posibles factores de confusión (Finelli et al. Eur Urol. 2011). A su vez, el ensayo REDEEM (Reduction by Dutasteride of Clinical Progression Events in Expectant Management) demostró que los hombres quienes recibieron Dutasteride comparado con placebo, presentaban tasas más bajas de reclasificación clínica, tasas más altas de biopsia de próstata negativa y mejoría de la ansiedad relacionada con el cáncer (Fleshner et al Lancer 2012). No obstante, es importante considerar, que la incorporación de este tratamiento en programas de Vigilancia Activa no tiene una indicación del producto y se asume como un manejo intelectual por los resultados clínicos.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
Madrid Urología.
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Móvil: 656 727 747





Disfunción eréctil, Cardiopatía Coronaria y la Ecografía del doppler del Pene.


ECOGRAFIA DOPPLER DE PENE EN EL ESTUDIO DE LA
LA CARDIOPATIA CORONARIA

 
INTRODUCCION
La asociación entre la Disfunción Eréctil y la Enfermedad Cardiovascular esta ampliamente demostrada y se ejerce desde la fisiopatología del compromiso arterial sistémico. Tras esta demostración, diversos autores han conferido a la patología arteriogénica del pene, una condición de alerta para la enfermedad cardiovascular grave, existiendo estudios que demuestran asociación directa entre valores alterados en la Ecografía Doppler de Pene con Fármaco Vasoactivo (EDPFV) y la Coronariografía.
Fundamentados en estos hallazgos, una prueba de aplicación actual para la detección de Enfermedad Cardiovascular lo constituye la EDPFV, y se viene realizando incluso fuera del contexto de una consulta rigurosamente urológica.

En este artículo repasaremos los datos más relevantes sobre este interesante tema.  




DISFUNCION ERECTIL Y CARDIOPATIA CORONARIA
La asociación entre Disfunción Eréctil (DE) y Cardiopatía Coronaria (CC) es conocida desde hace varios años, considerándose a la DE como un factor predictor potente de riesgo para CC. Ajustado el riesgo por edad, tabaquismo y obesidad, los pacientes con DE tienen dos veces más riesgo de Infarto Agudo de Miocardio que los controles sanos. 

Datos clínicos
En el año de 1994, Feldman et al, basados en el Massachusetts Male Aging, documentaron por primera vez la relación existente entre la Disfunción Erécitl y la Cardiopatía Coronaria. Este estudio prospectivo se realizo en una población de hombres entre los 40 y 70 años y detecto que el 52 % de los entrevistados tenían algún grado de DE. Lo más interesante del estudio fue la demostración de que los factores de riesgo para desarrollar DE eran los mismos que para desarrollar CC.
En el mismo año, Pritzker y cols, sometió a un estudio cardiaco mediante prueba de esfuerzo a 50 varones con DE y SIN síntomas Cardiovasculares (CV) y encontró 28 pacientes (56%) con test de esfuerzo positivo, de los cuales, 20 (40%) presentaron una coronariografía patológica. Este autor, llego a la conclusión de que la DE era un predictor precoz de disfunción endotelial y de CC. 
  

Posteriormente, diversos estudios confirmaron la asociación entre DE y CC. Un estudio destacado es el de Montorsi y cols., con una serie de 300 hombres con Cardiopatía Coronaria sintomática documentada con coronariografía; el 49 % de aquellos tenían algún grado de DE al momento de la entrevista, y como aspecto más relevante que en el 67 % de estos hombres, la DE había precedido la aparición de síntomas coronarios con un tiempo promedio entre el inicio de la DE y el evento coronario de 39 meses. Este estudio reforzó la idea de que los hombres asintomáticos para enfermedad CV, la primera manifestación de disfunción arterial podría ser la DE, y esta debe considerarse una alerta temprana para evaluar dirigidamente las arterias coronarias. 



ECO DOPPLER PARA EL ESTUDIO DE LA DE
Como hemos visto en artículos previos, la disfunción eréctil es un síntoma centinela de afectación sistémica, siendo necesario, el estudio dirigido de los pacientes con el fin de descartar enfermedad orgánica. Por su parte, la asociación de DE y Enfermedad cardiovascular, tendrá correlación directa con los factores de riesgo individuales como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, el síndrome metabólico, entre otros, teniendo mayor riesgo aquellas personas con más factores de riesgo relacionados.

La Ecografía Doppler de pene con fármaco vasoactivo implica hacer una ecografía antes y después de aplicar una sustancia vasoactiva en el cuerpo cavernoso del pene. La intención es ver cómo se comportan los vasos sanguíneos en el estado de flacidez y de erección, al suponer que el sujeto no tiene ninguna alteración, lo lógico es esperar que el flujo de sangre aumente al aplicar la sustancia; si esto no sucede posiblemente estemos ante una falla vascular, y estemos descubriendo la causa de la disfunción eréctil.

Datos clínicos
Una Velocidad Sistólica Pico PSV <25 cm / s es sugestiva de insuficiencia arterial cavernosa.
Se sospechará de disfunción veno-oclusiva cuando exista PSV > 25 cm / s persistentemente y una Velocidad Diastólica Final (EDV;> 5 cm / s), y un índice restrictivo (PSV / EDV) <0,75. 

Ejemplo: ECO doppler. A) Sujeto con Velocidad Pico Flujo de la arteria cavernosa de 89,69 cm/s con onda diastólica negativa indicando que su presión intracavernosa es más alta que su presión diastólica. B) Otro sujeto con enfermedad arterial, la velocidad pico flujo es de 21,94 cm/s con onda diastólica positiva.


ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA DETECCION DE CC
Los test diagnósticos utilizados habitualmente para el diagnóstico de Cardiopatía Coronaria son el test de esfuerzo, ecocardiograma de estrés talio - dipiridamol, el cintigrama miocárdico, AngioTAC coronario y la RMN dobutamina. Estos test son bastante precisos para la detección de CC con cifras de Sensibilidad y Especificidad respecto a la coronariografía aceptables. Aún asín, carecen de simpleza y accesibilidad como estudio de pesquisa o screening para grupos de riesgo siendo en la mayoría de los casos pruebas invasivas.

En la práctica clínica se han utilizado como test de screening en pacientes asintomáticos, la medición del grosor de la túnica íntima y media carotídea, la respuesta a la vasodilatación braquial y el índice tobillo brazo.
Todas ellas reúnen algunas de las características básicas de un test de pesquisa y presentan sensibilidades y especificidades aceptables para la detección de CC; sin embargo, ninguna de ellas se ha logrado posicionar como la prueba diagnóstica no invasiva estándar


ECOGRAFIA DE PENE PARA DETECCION DE CC
Kawanishi y cols., basándose en la asociación entre la DE y CC evaluaron en 60 pacientes con DE la suficiencia vascular de las arterias cavernosas mediante Ecografía doppler de pene con fármaco vasoactivo y además realización un test de esfuerzo y ecocardiograma talio dipiridamol a todos los pacientes para la búsqueda de CC. Los 14 pacientes en quienes se detecto un estudio coronario patológico, presentarón VSM significativamente menores que los pacientes sin CC. El autor concluyó que todo paciente con VSM patológica debería ser derivado al cardiólogo para evaluación coronaria pertinente, aún siendo asintomático CV. Este fue el primer estudio que sugirió́ que el EDPFV podía ser utilizado como herramienta de pesquisa de CC en pacientes con DE.




COMENTARIO
La Disfunción Eréctil y la Cardiopatía Coronaria tienen una fuerte asociación clínica. El estudio dirigido sobre las arterias cavernosas del pene, en pacientes con DE, permitiría la detección de individuos en riesgo cardiovascular. 

El grupo de varones que más se beneficiarían de este estudio precoz, podrían ser aquellos con edades comprendidas entre los 40 y 65 años, con disfunción eréctil leve a moderada y sin otros factores de riesgo asociados; en quienes podrían detectarse enfermedad sistémica y ofrecer recomendaciones para su vida diaria o medicación específica. 

Aquellos pacientes con disfunción eréctil moderada o severa y/o con otros factores de riesgo asociados, tienen mayor probabilidad de tener alteraciones en la EDPFV y deberían ser remitidos a una consulta de Cardiología especializada para estudio dirigido.

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Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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ECOGRAFIA DOPPLER DE PENE    

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Cirugías: Clínica San José. Grupo Quirón

Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


Dr. Susaníbar en Doctoralia

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