Manejo Expectante. Cáncer de Próstata. Artículo Especializado. MU


MANEJO EXPECTANTE EN EL CANCER DE PROSTATA
Madrid Urología Artículo Especializado

GENERALIDADES 
Con la incorporación del Antígeno Prostático Específico (PSA) como marcador clínico para el diagnóstico del Cáncer de Próstata (Ca P) y su uso extendido a partir de la década de los 90, el diagnóstico de este tumor cambio sustancialmente su tipo presentación, encontrándose hasta en un 80 % de los casos como enfermedad localizada o de bajo riesgo y solo en un 4% como enfermedad mestastásica. 



Un gran estudio aleatorizado a nivel de Europa, el ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) mostró que el screening basado en el PSA para el Ca P ha reducido la tasa de mortalidad específica de enfermedad en un 20% y el riesgo de metástasis en un 25 %, sin embargo, a expensas de un sobrediagnóstico y sobretratamiento. Según datos de este mismo estudio, con un seguimiento de 13 años se requieren incluir en el screening de Ca P a 781 pacientes y son necesarios tratar a 27 individuos para prevenir una sola muerte por Ca P. (Tabla 1) 

 Tabla 1.  Tomado de las guías clínicas de la EAU. Datos del estudio de la ERSPC. Años de seguimiento, número de pacientes sometidos a screening y el número de pacientes necesarios de tratar para prevenir una sola muerte por Ca P.

Según datos de la guia de la ESMO (European Society for Medical Oncology), menos del 3 % de pacientes en el subgrupo de bajo riesgo mueren de Cáncer de Próstata a 12 años de seguimiento sin ningún beneficio de la cirugía. (Figura 1)
Los estudios de autopsia, además, han demostrado que la mayoría de los hombres que mueren por otras causas pueden albergar tumores de próstata indolentes, y casi la mitad de los hombres que se someten a una cistoprostatectomía radical por cáncer de vejiga son portadores de cáncer de próstata no sospechados tras el análisis histológico. 

Figura 1. Recorte guías de la ESMO. 

Con esta evidencia, el nuevo paradigma del Ca P, apunta directamente, al screening orientado y priorizado a aquellos individuos con riesgo de presentar un cáncer de próstata significativo o de alto riesgo, evitándose en la medida de lo posible el diagnóstico de cáncer insignificante, de bajo riesgo o indolente, sin olvidar, la repercusión de cualquier tratamiento curativo en la calidad de vida.

 
EL MANEJO EXPECTANTE
Las estrategias de vigilancia (es decir, el manejo expectante) han surgido y son cada vez más recomendadas para los pacientes que probablemente no se beneficiarán con el tratamiento inmediato. El manejo expectante es un término que abarca todos los enfoques que difieren o evitan el tratamiento a través de la vigilancia después de un diagnóstico de cáncer de próstata. La gestión expectante se separa en espera vigilante y vigilancia activa

La selección de candidatos apropiados para el manejo expectante del cáncer de próstata depende de la identificación precisa de aquellos individuos quienes no sufrirán las consecuencias negativas de su enfermedad (es decir, la progresión local sintomática, la enfermedad meta estática y la mortalidad específica por cáncer) antes de que ocurre la muerte por otras causas o se reconozca a tiempo una enfermedad de alto riesgo que aún sea susceptible de tratamiento curativo. En este sentido, el manejo expectante involucra crucialmente 2 variables importantes. En primer lugar, debe estratificarse con precisión
el potencial metastásico y letal del tumor prostático, utilizándose la información clínica y patológica existente en el momento del diagnóstico. En segundo lugar, se debe estimar lo más precisamente posible la esperanza de vida de un paciente para calcular el período de tiempo en el que estaría expuesto al riesgo de metástasis o mortalidad específica por cáncer.


 
ESPERA VIGILANTE
Los protocolos de espera vigilante son programas de monitoreo que no involucran pruebas o intervenciones agresivas, sino que, en cambio, esperan la evidencia sintomática de enfermedad progresiva antes de una evaluación clínica adicional. Estos enfoques son de naturaleza paliativa y se centran en el manejo del dolor o la dificultad urinaria (p. Ej., Retención urinaria o hematuria) en el contexto de una enfermedad progresiva. La espera vigilante generalmente se usa para personas muy ancianas o con comorbilidades múltiples que probablemente no se beneficien del tratamiento curativo, y el tratamiento que se ofrece solo se enfoca en la paliación de los síntomas.

VIGILANCIA ACTIVA
Por el contrario, los protocolos de vigilancia activa apuntan a mantener la oportunidad de curar una enfermedad más agresiva a través de un monitoreo estructurado (p. Ej., Con pruebas de APE y biopsias de próstata repetidas), que intenta identificar cualquier cambio en el riesgo de enfermedad (p. Ej., Un aumento de Gleason puntuación) que merecería un tratamiento definitivo. Los diversos grupos internacionales tienen sus propios criterios de inclusión para programas de vigilancia activa.

Tabla 2. Criterios de inclusión para protocolos de Vigilancia Activa según diversos grupos. 

 
SOPORTE CLINICO
En conjunción con el estatus clínico y la expectativa de vida de los pacientes, la clasificación clínica de riesgo es indispensable para la inclusión de pacientes para estrategias de Manejo Expectante. A día hoy, existen varios sistemas de estratificación de riesgo para el cáncer de próstata siendo la más conocida la estratificación de Riesgo de D´Amico / EAU (recuadro en azul) 
Epstein et al establecieron uno de los primeros criterios para predecir patológicamente el cáncer de próstata insignificante tras la prostatectomía radical y es utilizado a día hoy en la mayoría de protocolos de Vigilancia Activa para identificar hombres con muy bajo riesgo de cáncer de próstata. Los criterios de Epstein incluyen: estadio T1c, un escore de Gleason <= 6, PSA < 6, <= 2 cores positivos y <= 50 % de afectación en cada core y un PSA densidad < 15 ng/mL/g. (recuadro en rojo)

Todos los sistemas de estratificación incluyen los criterios de Epstein en su definición de bajo riesgo. Probablemente la clasificación de riesgo más útil clínicamente es la de las guías de la NCCN que incluye 5 grupos de riesgo y que facilita la toma de decisiones en función a parámetros clínicos individualizados.(recuadro en verde)

Tabla 3. Grupos de Riesgo; varios grupos. 




En el caso de protocolos de Vigilancia Activa esta se basa en 4 principios claves:
1) la selección de pacientes según el riesgo de cáncer y la esperanza de vida,
2) la confirmación de la clasificación de riesgo inicial,
3) monitoreo de la aparición de la enfermedad avanzada, y
4) reconsideración del tratamiento si se identifica un mayor riesgo de cáncer.

Con este fin, existen diversos protocolos de seguimiento clínico basados fundamentalmente en el PSA, el Tacto Rectal y la re biopsia de re estratificación para identificar enfermedad que es más agresiva que lo inicialmente observado.

Tabla 4. Estrategias de seguimiento; varios grupos.


En general, la mayoría de los protocolos recomiendan una re biopsia de próstata a los 12 meses del diagnóstico para confirmar que los candidatos a Vigilancia activa no tienen una enfermedad infraestratificada. Aún así, algunos grupos pregonizan la realización de una segunda biopsia a los 3 o 6 meses del diagnóstico, debido a que la literatura sustenta que hasta un 25 % de los pacientes sometidos a una re biopsia inmediata presentan una enfermedad más agresiva. Por su parte, varias estrategias de VA incorporan la Dinámica del PSA como marcador para la reclasificación para recomendaciones de tratamiento o rebiosia. Estas incluyen, el tiempo de duplicación de PSA (DTPSA) de 3 años y el PSA de velocidad de 0,75 a 1 ng/mL por año. Realmente, la asociación entre la dinámica del PSA y resultados adversos en pacientes en VA es limitada.

Los pacientes con cáncer de próstata tratados históricamente con Espera Vigilante tenían un mayor riesgo de mortalidad específica por cáncer cuando el tiempo de duplicación de PSA era inferior a 3 años. Además, para los hombres en Vigilancia activa, los datos del Estudio Aleatorizado Europeo de cribado del cáncer de próstata (ERSSPC) sugiere que aquellos pacientes con un tiempo de duplicación de PSA inferior a 4 años tendrían un mayor riesgo de recurrencia bioquímica después del tratamiento tardío. Por el contrario, el tiempo de duplicación de PSA no se ha asociado con la posibilidad de reclasificación durante la vigilancia, ni con el aumento en el estadiaje después de prostatectomía radical. Además, la velocidad de PSA solo mejora marginalmente la capacidad de predecir resultados adversos en pacientes en vigilancia activa simplemente usando el PSA basal.

Los cambios en el estadiaje clínico observados mediante el examen digito rectal también se utilizan en algunos protocolos de vigilancia activa como un signo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, pocos reportes publicados describen tasas de progresión observadas con la palpación de la próstata, y un aumento en el estadio clínico no se ha correlacionado con los hallazgos en la prostatectomía radical tardía.
 

Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
Fijo: 910 32 73 74






CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 4 - D. Fracaso Terapéutico. CPRC MESTASTASICO SINTOMATICO


CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
CANCER DE PROSTATA RESISTENTE A LA CASTRACION METASTASICO SINTOMATICO
Madrid Urología. Artículo Especializado 

 
GRUPO II – 3 CPRC - METASTASICO
Como hemos visto, existen dos escenarios clínicos para el Cáncer de Próstata Resistente a la Castración: el CPRC No Metastásico y el Metastásico. En este último además debemos distinguir aquellos pacientes Asintomáticos de aquellos Sintomáticos; dato además crucial en muchos casos para el cambio de actitud terapéutica.


 
METASTASICO Y SINTOMATICO
Desde los resultados de los ensayos fase 3 TAX 327 1 y SWOG 9916 entre los años 2003 y 2004,
Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas con prednisona 10 mg al día en 10 ciclos, se considera el tratamiento de elección para el CPRC Metastásico. A día de hoy no existe ningún tratamiento que supere los resultados clínicos de este fármaco en este grupo de pacientes.
El Radio 223 también es una opción de tratamiento.

QUIMIOTERAPIA CON DOCETAXEL – PREDNISONA
Este fármaco es parte de la familia de los taxanos y su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la formación de huso mitótico al impedir la normal agrupación de los microtúbulos.

Fundamentalmente lo que ambos ensayos demuestraron es que el Docetaxel es superior al mitoxantrone que además tenía mayor toxicidad clínica.

El estudio TAX 327 concretamente tenía como endpoint la supervivencia global, estratificando pacientes en base a la presencia o no de dolor y en base al índice de Karnosky.
Existió una diferencia significativa a favor de Docetaxel trimestral + Prednisona con una mediana de SG de 19,2 meses (17,8 meses Docetaxel semanal; mitotrexate 16,3 meses).
Otros resultados positivos para  este tratamiento fue la reducción del dolor en 35 %, la disminución del PSA de más del 50 % en un 40 % de los pacientes y respuesta radiológica del 12 % y una mejoría en la calidad de vida de un 22 %.

Los efectos secundarios fueron frecuentes presentados en un 26 % de los pacientes efectos secundarios grado 3 o 4, a destacar astenia, citopenias, alopecia, nauseas, vómitos, diarrea, polineuropatía, edema periférico, mucositis, disnea y conjuntivitis.

Se han descrito varios factores de riesgo de mal pronóstico antes del tratamiento con Docetaxel que incluyen un PSA > 114 ng/mL, PSADT < 55 años o la presencia de metástasis viscerales. Actualmente se consideran como factores pronóstico independientes las metástasis viscerales, dolor y anemia (Hb < 13 g/dL) progresión en scaner óseo y tratamiento con estramusita previa.
Los pacientes fueron categorizados en tres grupos de riesgo: bajo riesgo (0 o 1 factor), intermedio (2 factores) y alto riesgo (3 o 4 factores), mostrando 3 estimaciones de SO medianamente diferentes de 25.7, 18.7 y 12.8 meses, respectivamente. La edad en sí misma no es una contraindicación para el tratamiento con docetaxel, pero se debería valorar el estatus funcional del pacietne y sus comorbilidades.
En personas que se prevea no toleren el régimen habitual, se puede plantear el uso de Docetaxel 50 mg / m2 cada 2 semanas, existiendo datos de ser mejor tolerado y con menos efectos adversos de Grado 3-4 y tiempo prolongado hasta el fracaso del tratamiento aunque los datos de supervivencia se desconocen.

RADIO 223
En pacientes sintomáticos con metástasis óseas.
Se comentará en otro artículo. 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
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CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 4 - C. Fracaso Terapéutico. CPRC MESTASTASICO ASINTOMATICO


CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
Cáncer de Próstata Resistente a la Castración Metastásico Asintomático
Parte 4 c
Madrid Urología. Artículo Especializado
 

GRUPO II – 3 CPRC - METASTASICO
Como hemos visto, existen dos escenarios clínicos para el Cáncer de Próstata Resistente a la Castración: el CPRC No Metastásico y el Metastásico. En este último además debemos distinguir aquellos pacientes Asintomáticos de aquellos Sintomáticos; dato además crucial en muchos casos para el cambio de actitud terapéutica.



GRUPO II – 3 – 1
METASTASICO Y ASINTOMATICO
Para este grupo de pacientes las opciones de tratamiento incluyen la Abiraterona, la Enzalutamida y el Sipuleucel - T

ABIRATERONA
El acetato de Abiraterona es un potente inhibidor de la síntesis de andrógenos a través del bloqueo de la enzima 17 alfa hidroxilasa / 17, 20 liasa que se expresa en la próstata, testículos, suprarrenales e incluso de las células tumorales prostáticas. Este fármaco además bloquea la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides por lo cual es necesaria su administración conjunta con prednisona.

El estudio COU AA 302 fue publicado en 2013 e incluía pacientes con CPRC, que no habían recibido quimioterapia previamente y eran asintomáticos o levemente sintomáticos excluyéndose todos aquellos con metástasis viscerales. Se comparaba la respuesta de Acetato de Abiraterona + 10 mg de Prednisona frente a prednisona. La mediana de Supervivencia Global para el grupo con abiraterona fue de 34,7 meses vs 30,3 meses. Además, la mediana de supervivencia libre de progresión con Abiraterona fue de 16,5 meses vs 8,3 meses con prednisona sola.

Actualización clínica sobre Abiraterona:
En 2016 se ha publicado un estudio Post Hoc sobre el COU AA 302 en el que se estratifica clínicamente a los pacientes en 2 grupos, observándose que aquellos que cumplan “todos” los siguientes criterios: Gleason < 8, PSA < 80 y un inventario breve del dolor 0 -1  tiene mayor beneficio clínico con el tratamiento con Abiraterona demostrándose una Mediana de Supervivencia Global de 53,6 meses comparado con un 31,2 meses para aquellos que pacientes que tuvieron “al menos uno” de los criterios complementarios (Gleason >= 8, PSA >= 80 o IBD >= 2). Además se demostró una Mediana de Supervivencia Libre de Progresión Radiológica de 27,6 meses para el grupo con Abiraterona vs 13,6 meses con placebo, así como una Mediana mayor hasta el inicio de Quimioterapia (37,0 meses vs 23,3 meses).

ENZALUTAMIDA
La Enzalutamida es familia de los Antiandrógenos y actua bloqueando el receptor androgénico e induciendo cambios en su conformación evitando su translocación nuclear e inhibiendo la unión del AR al ADN.
El estudio PREVAIL aleatorizó pacientes con CPRC metastásicos asintomáticos o levemente sintomáticos incluyendo pacientes con metástasis viscerales y permitiendo el uso de corticoides a juicio de cada investigador. Este estudio encontró un aumento en la supervivencia de

SIPULEUCEL – T
Se comentará en otro artículo concerniente a inmunoterapia.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual

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El goteo post miccional y los ejercicios de Kegel.


GOTEO POSTMICCIONAL, ¿QUÉ ES?
Entendemos por goteo postmiccional el escape involuntario de unas gotas (o un chorrito) tras haber terminado de orinar. Es un problema que puede afectar a ambos sexos, por mecanismos diferentes, pero que es más frecuente en los varones.




Estas pequeñas pérdidas que se producen tras la micción son debidas a que parte de la orina queda retenida en la uretra. Y va saliendo inmediatamente tras hacer pis o poco después.
En sí mismo, el goteo postmiccional no es un síntoma de gravedad, aunque puede llegar a ser muy molesto. 

Artículo original. Pinche aquí.
 

GOTEO POSTMICCIONAL EN HOMBRES
Cuando este problema aparece en los hombres es habitualmente asociado a patología de próstata: ya sea por hipertrofia benigna (un proceso muy frecuente) o en relación con procesos oncológicos (menos probable por su menor incidencia).
No hay ningún tratamiento específico de este síntoma (en caso de existir una causa subyacente, será el tratamiento de ésta). Aunque sí os puedo dar algunas recomendaciones para minimizar el goteo, o librarse de sus incómodas consecuencias (como el manchado de la ropa interior):
El primero de ellos es evitar las prisas en el momento de hacer pis y esperar – unos segundos – al vaciado completo. Pues si no se permite la salida completa de la orina, ésta quedará “a medio camino” de la salida, como ahora veremos. Otra recomendación es usar papel higiénico para limpiar los restos de orina que hayan quedado en el pene. Por último, es posible ayudar de forma manual al vaciado de la uretra.

La uretra
La uretra es el conducto por el que viaja la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo. En comparación con la de la mujer, en el varón, tiene un largo trayecto, que además no es lineal (existen dos curvas en su recorrido). De hecho, como se puede ver en la imagen, se distinguen 3 porciones en la uretra masculina: uretra prostática, membranosa y esponjosa. En este largo y tortuoso trayecto puede quedar orina acumulada, que, por efecto de la gravedad y la actividad muscular del aparato urinario, debería salir al exterior durante una micción normal.



Cuando, por el motivo que sea, quedan restos de orina a lo largo de la uretra, será menos probable que se produzcan escapes indeseados posteriores si aseguramos el vaciado completo de estos restos. Por un lado, el gesto habitual de “sacudir” el pene al terminar de orinar ayudará a vaciar la uretra peneana. Aunque no conseguirá movilizar la orina remanente en los segmentos previos de la uretra. Para vaciar esta parte, se puede hacer lo que se conoce como “ordeñar la uretra”. Consiste en pasar los dedos índice y corazón por el periné, desde la parte inmediatamente anterior al ano hasta el comienzo del pene, haciendo presión a medida que se avanza. De esta forma, se puede arrastrar la orina que haya quedado en esta zona y favorecer su eliminación.

Ejercicios de kegel
En algunos casos, el goteo postmiccional se asocia a debilidad de la musculatura del suelo pélvico. Esto puede suceder tras cirugías prostáticas, en pacientes con obesidad o con tos crónica… Cuando esto sucede, parte del tratamiento consistirá en hacer ejercicios de fortalecimiento de estos músculos: los famosos ejercicios de kegel.
Como con cualquier músculo, para fortalecer esta musculatura se debe hacer un trabajo activo de contracción. Contraer la musculatura del suelo pélvico es el gesto que haríamos para cortar el chorro de la orina. O evitar escapes indeseados. Esto sirve únicamente para localizar los músculos correctos. Los verdaderos ejercicios de kegel consisten en hacer estas contracciones coordinándolas con la respiración.  Su número, duración y forma de realización dependerán de cada paciente.

¿Sufres goteo postmiccional? ¿Haces algo para evitarlo?


Dra. Laura Morales Ruíz
Rehabilitación del Suelo Pélvico
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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


Dr. Susaníbar en Doctoralia

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