INCONTINENCIA URINARIA POST PROSTATECTOMÍA RADICAL
Artículo Especializado. MU
INTRODUCCION
La injuria producida por
la cirugía radical de la próstata PUEDE conllevar a daños en la uretra o en el
esfínter urinario, muchas veces relacionadas directamente con la pericia del
cirujano durante el abordaje quirúrgico, y que conllevan irremediablemente a la
Incontinencia Urinaria.
La literatura establece
que debe pasar por lo menos un periodo de hasta 12 meses para determinar si
existe incontinencia urinaria y poder establecer el grado de la misma; aunque la mayoría de los pacientes alcanza la continencia a las 18 semanas. A vista
de la evidencia científica, la incontinencia urinaria puede estar presente de
un 2,5 a un 87 %, siendo en la mayoría de los casos de grado leve.
 |
| Esquema. Perdida de orina con el aumento de presión abdominal. IUE |
DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA
Sociedad Internacional de
Continencia: Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, que
supone un problema higiénico y social.
EPIDEMIOLOGÍA
- Existe una relación
mujer varón de 2/1 (Herzog y Fultz)
- Existe una relación
mujer varón de 7 / 1 (Temml y cols)
- Prevalencia de 15 % de
varones mayores de 75 años
- No existen diferencias
en cuanto a raza
- Tasa de remisión mayor
en varones (27 vs 11 %)
FACTORES DE RIESGO IUE
La siguiente tabla
muestra los factores de riesgos más importantes para desarrollar Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo de cualquier causa.
Incontinencia de
Esfuerzo de cualquier causa
Factores de
Riesgo
|
Edad
|
Síntomas urinarios bajos
|
ITU
|
Deterioro cognitivo y funcional
|
Cirugía de la próstata
|
MECANISMO
DE CONTINENCIA
El
gobierno de la continencia es sumamente complejo e involucra, una estructura
anatómica normal, así como un sistema nervioso indemne que permitan una micción
voluntaria. La anatomía de la continencia ha sido sumamente estudiada, desde la
embriología básica hasta su desarrollo en el individuo adulto. La interacción
de estructuras como el cuello vesical, los complejos esfínterianos lisos y
estriados así como el suelo pélvico entre otras son indispensables para
mantener una correcta continencia.
Muy
diferente a lo que se cree, la anatomía de la continencia supone una estructura
compleja que se inicia en el cuello vesical y termina en el esfínter estriado
membranoso y que actúa como una estructura funcional compleja.
En otro capítulo desarrollaremos este tema individualmente.
 |
| Esquema de la anatomía de la continencia. Nótese las complejas relaciones anatómicas de las estructuras involucrdas. |
GRADOS
DE INCONTINENCIA URINARIA TRAS PROSTATECTOMÍA
La gravedad de la
continencia puede ser medida clínicamente por la cantidad de orina que pierde
un individuo. Generalmente se considera una incontinencia severa con valores de pérdida que
superan los 400 cc de orina al día.
Clínicamente, para homogenizar los estudios se puede hablar de:
- Incotinencia leve: IU
con esfuerzos importantes.
- Incontinencia moderada:
IU al deambular (ortostática)
- Incontinencia
severa: continua
INCIDENCIA DE IUE POR PROCEDIMIENTO
Existen muchos
procedimientos urológicos que pueden comprometer la continencia de los varones.
Algunos de estos procedimientos como los que se utilizan el tratamiento del
Crecimiento Benigno de la Próstata provocarán incontinencia urinaria, aunque en
la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente o con rehabilitación del
suelo pélvico.
Las cirugías de mayor
envergadura, como aquellas oncológicas, propiciaran cambios anatómicos
cruciales que en mucho de los casos devendrán en incontinencia urinaria de
algún grado y que en muchos casos persistirán en el tiempo. Existen estudios que parecen demostrar que la preservación de los haces neurovasculares durante la intervenciaón, independientemente de que sea uni o bilateral, parecen contribuir a mayor tasas de continencia.
La siguiente tabla muestra la incidencia de IUE por procedimiento.
Incidencia de
Incontinencia por procedimiento
|
RTU p
|
1%
|
Cervicoprostatectomía
|
1,8%
|
Adenomectomía retropúbica
|
1,9%
|
Prostatectomía radical
|
2,5 a 87 %
|
En general, casi todos los pacientes sometidos a Prostatectomía Radical presentan incontinencia inmediata tras el retiro de la sonda vesical y que poco a poco va mejorando en el tiempo. Considerando una incontinencia leve, aquella en la cual exista < 1gr de pérdida en un pad test de una hora, diversos estudios han observado que hasta un 90 % de los pacientes alcanzan esta mejoría al año de la intervención.
En general, en esta definición existe un 64 % de pacientes a los 3 meses, 72 % a los 6 meses y 90 % al año. Se debería esperara al menos 18 meses para concluir que la incontinencia se ha establecido y no tendrá más cambios.
Los pacientes sometidos a
prostatectomía radical tienen hasta en un 66 % de los casos algún grado de
incontinencia urinaria de esfuerzo, y hasta un 33 % de los mismos, utilizan algún
tipo de protección higiénica.
 |
| Tiempo de recuperación de la contiencia según el artículo citado arriba. |
FACTORES DE RIESGO POST PROSTECTOMIA
La siguiente tabla
muestra los factores de riesgos más importantes para desarrollar Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo post Prostatectomía Radical
Incontinencia
Urinaria Post Prostatectomía Radical
Factores de
Riesgo
|
Edad avanzada (atrofia del rabdoesfínter o degeneración neural)
|
Incontinencia previa
|
Degeneración por cirugía previa
|
Trauma pélvico
|
Neuropatía
|
Estenosis de anastomosis vesico uretral
|
Técnica quirúrgica
|
Radioterapia previa
|
MECANISMOS
DE PRODUCCIÓN
1.- Déficit
esfinteriano (34 %)
- Sección o
ablación del sistema esfinteriano proximal
- Disfunción del
esfínter externo debido a lesión directa, o de estructuras de sostén o de su
inervación.
- Continencia
requiere una longitud funcional de 2,8 cm y cuello coaptado y no obstruido
(Rudy y col)
- Esfínter débil
cuando las presiones son menores de 50 cmH2o (Aboseif y col)
2.- Hiperactividad del detrusor (26%)
- Se superan las
presiones de cierre del esfínter distal indemne
- Muchas veces la
cirugía desencadena la HD
3 Causa mixta (33%)
4 Otras (7%)
OTRO
MECANISMO PROPUESTO
Prolapso del esfínter
1.- Laxitud del
soporte esfinteriano
2.- Daño quirúrgico
3.- Dislocación
caudal del complejo esfinteriano. (distorsión)
Evalución
Preoperatoria de la IU tras Prostatectomía
- Estudio
Videourodinámico
- Uretroscopia en
litotomía
Uretroscopia
en litotomía
(hallazgos)
- Recolocación / Oclusión
concéntrica
- No recolocación /
Disfunción intrínseca
- Oclusión parcial /
Presión excesiva
- LONGITUD DE CIERRE 5 -
10 mm
Dr. Luis Fernando
Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y
Medicina Sexual
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