News. APALUTAMIDE. Cáncer de Próstata

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APALUTAMIDA. TRATAMIENTO CA PROSTATA
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La FDA ha aprobado la Apalutamida para el tratamiento de pacientes con Cáncer de Próstata No Metastásico de Alto RIesgo de diseminación Resistentes a la Castración a partir de los datos obtenidos del estudio SPARTAN (Selective Prostate Androgen Receptor Targeting with ARN 509)

Erleada. Apalutamida. Nueva generación de Inhibidor de Receptores de Andorgenos.

Es el primer fármaco aprobado para el tratameitn o del cáner No Metastásico y el único que utiliza la supervivencia libre de metástasis como endpoint primario en el estudio.
La media de Supervivencia Libre de Metástasis para este fármacao es de 40,5 meses comparado con 16,2 meses para el placebo, lo que se traduce en un 72 % de la reducción en el riesgo relativo para metástasis o muerte.
Además, estra droga muestra resultados superiores en los endpoints secundarios incluyendo metástasis, supervivencia libre de progresión y tiempo a porgresión sintomática. La tasa de descontinuación del fárcamo fue de 10,6 % para la Apalutamida versus un 7 % en el grupo de placebo. Los tres efecfos adversos más comunes para la Apalutamida fuerón el rash (23,8% vs 5,5%), hipotiroidismo (8,2% vs 2,0%) y fractura (11,7 vs 6,5 %). Por último, la calidad de vida se mantuvo para ambosi grupos.

Referencia:  
 
Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Fimosis. Datos para no preocuparse.


Fimosis: cuando NO preocuparse
Un tema de consulta frecuente, la fimosis de los pequeños





Fimosis congénita
Un motivo de consulta frecuente en urología pediátrica es el tema de la fimosis y el correcto desarrollo genital de los varoncitos. Los padres acuden preocupados y muchas veces confundidos debido a la abundante información que encuentran en los diferentes medios de comunicación, y que lamentablemente, no siempre es correcta. Es por ello que nos animamos a escribir una líneas al respecto.

La anatomía genital de un niño pequeño está compuesta por la bolsa escrotal, la cual aloja a los testículos, y el pene, generalmente cubierto con una proyección de piel denominada prepucio. Los epidídimos y los conductos deferentes son prácticamente imperceptibles.
Centrándonos en lo que nos compete, la fimosis, podemos decir que al nacer todos los varones tenemos el glande o cabeza del pene, recubierto por el prepucio. Dicho prepucio es de gran utilidad en los primeros años de vida, ya que protegerá el glande (muy sensible a esta edad) y la uretra, de potenciales infecciones e irritaciones, producto del contacto con el jabón, orina y heces; consecuencia directa de la ausencia de control de esfínteres al inicio de la vida. la dermatitis del pañal, también puede afectar el glande, de ahí lo vital de la permanencia del glande cubierto por el prepucio.



¿Que significa el término fimosis?
Como vimos anteriormente, el prepucio cubre total o parcialmente el glande peniano. En sus primeros meses de vida, el prepucio del niño está adherido a la piel del glande, esta adherencia irá con el tiempo cediendo y permitiendo que el prepucio pueda retraerse, dejando asomar el glande.
Cuando el prepucio no puede retraerse y dejar que se vea el glande en su totalidad, estamos frente a un caso de fimosis.
La fimosis, de nacimiento, normal y necesaria como vimos, se denomina fimosis congénita; y NO DEBE preocupar esta condición a los padres.
Es normal que la piel prepucial no logre descubrir completamente el glande hasta alcanzados los 5 años de vida, y sobre todo NO DEBEMOS FORZAR ESTA EXPOSICION, es decir, no debemos intentar de niguna manera retraer el prepucio a la fuerza, sea esto de manera mecánica o con la ayuda de cremas o unguentos.

Algunos ejemplos para no preocuparnos
Existen muchas formas de presentación de la fimosis congénita, y esta diversidad ofrece un reto al profesional de la salud, ya que el cuadro clínico muchas veces asusta y desespera a los padres; por lo que les dejo algunos ejemplos de cuando NO PREOCUPARSE ante una fimosis.
  1. El prepucio no logra exponer el glande, pero el niño no tiene mayor malestar, no tiene infección urinaria ni de la piel del pene.
  2. El prepucio no logra exponer el glande, pero el niño se toca sus genitales a cada rato; esto es muy frecuente y sólo es muestra de la curiosidad y autoconocimiento que los menores hacen sobre su organismo
  3. El prepucio se hincha algunas veces cuando el niño orina. Una condición que puede ser normal, siempre y cuando no se acompañe de signos de infección de piel, y que debe ser evaluada por el urólogo.
  4. La piel del pene presenta acúmulos de secreción amarilla o blanca. Estos pseudoquistes son acúmulos de detritus celulares, los cuales irán cediendo en el tiempo, y no representan mayor peligro
Recuerden queridos papis, que la fimosis es una condición congénita, de nacimiento, y que antes de manipular la piel de su menor hijo, es mejor acudir ante un especialista calificado.

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Frenulum Breve / Frenillo Corto. Cuando operar.

Frenulum breve: frenillo corto
El frenillo es una prolongación de la piel del pene que une el glande con el prepucio del pene en su porción ventral. Al estar unido al prepucio permite que este cubra el glande cuando e pene se encuentra flácido. Tiene gran inervación por lo que al ser estimulado durante el acto sexual colabora en la estimulación sexual durante el coito.
El frenillo en algunas ocasiones es corto, lo que se conoce médicamente como frenulum breve, y al ser corto puede rasgarse o irritarse durante la actividad sexual.

Técnica de frenuloplastía Z. 

¿Cuando operar el frenillo?
Una pregunta muy común de nuestros lectores es acerca de esta pequeña telita que une la porción distal del cuerpo del pene con el prepucio.
El frenillo sirve mecánicamennte para traccionar el prepucio  y de esta manera cubrir el glande cuando el pene se encuentra en flacidez.
En los niños es de gran utilidad pues al estar el glande cubierto por el prepucio, se evitan las infecciones y las alteraciones cutáneas producidas por la orina del menor.
Ya en la adultez, si bien cumple con similar función, es en ocasiones motivo de problemas durante el coito, ocasionándose laceraciones de la piel al estirarse, así como también sagrado o infecciones.



Cuando el frenulum breve ocasiona molestias, es mejor retirarlo.
Existen dos técnicas:
La frenulplastía y la frenulotomía. En ambas, el procedimiento es realizado bajo anestesia local, es indoloro y dura unos 10 minutos. La recuperación es inmediata y la actividad sexual se retoma así que cicatrice la piel.

Técnicas quirúrgicas que realizamos en Urología Peruana:
1.              Frenulotomía
2.              Frenuloplastía en Z
3.              Elongación del frenillo

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Cáncer de Vejiga. Enfermedad Localmente Avanzada y Metastásica. Pacientes FIT Segunda Línea. Capítulo 7. Sección 4

CANCER DE VEJIGA
CÁNCER DE VEJIGA LOCALMENTE AVANZADO Y METASTÁSO
SECCION 4

PACIENTES SUSCEPTIBLES PARA CISPLATINO
(APTO / FIT)
Aquellos pacientes que no responden o tienen una recaída de enfermedad serán subsidiarios a tratamiento de segunda línea en función a que se mantengan o no susceptibles a Cisplatino. 



 
TERAPIA DE SEGUNDA LINEA
Los estudios como tratamiento de segunda línea contienen datos altamente variables e incluyen solo pequeños grupos de pacientes. En general, se basa en la combinación de fármacos individualizando a los pacientes según hayan mostrado “sensibilidad al platino” o “no”.
Solo la Vinflunina ha sido validada por la EMA como tratamiento de QT en segunda línea para la NMV Metastásica

Platino sensibles
- La primera línea se considera inicialmente con CG, de manera que la recaída puede ser tratada con MVAC con tasas de respuesta de 30 % y una mediana de Supervivencia Global de 9,6 meses.
- Con el mismo razonamiento podría instaurarse HD MVAC con tasas de respuesta de 61 %, una mediana de SG de 16,5 meses y una Supervivencia Libre de Progresión de 9,6 meses.
- En pacientes pre tratados con MVAC podría instaurarse Carboplatino Paclitaxel con tasas de respuesta de 22 % y una mediana de Supervivencia Global de 7,9 meses. 

Libres de platino
- Se basa en combinación con taxanos.
- Gemcitabina – Paclitaxel con tasas de respuesta de 30 – 70 % y mediana de supervivencia global de 9 – 13 meses. Tiene toxicidad pulmonar grave y mielotoxicidad grado 3 . 4 hasta en un 56 % de los pacitentes.
- Paclitaxel Isofosfamida: tasas de respuesta de 15 % y una mediana de supervivencia global de 8 meses.

VINFLUNINA EN SEGUNDA LINEA
Solo la Vinflunina ha sido aprobada por la EMA para el tratamiento exclusivo de QT en Segunda Línea, mostrando una supervivencia global de 6,9 meses comparado con los Cuidados de Soporte como único tratamiento.  Los factores pronósticos para la respuesta son las metástasis hepáticas, PS ³ 1 y Hemoglobina < 10 g/dl). Su indicación es como monoterapia en pacientes que progresan tras tratamiento basado en Cisplatino  


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Urología y Medicina Sexual
  
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Si desea nuestras fuentes bibliográficas envíenos un email. 
Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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Cáncer de Vejiga. Enfermedad Localmente Avanzada y Metastásica. Pacientes FIT. Capítlo 7. Sección 3.


 CANCER DE VEJIGA
CÁNCER DE VEJIGA LOCALMENTE AVANZADO Y METASTÁSO
SECCION 3

PACIENTES SUSCEPTIBLES PARA CISPLATINO
(APTO / FIT)
La primera consideración en este tipo de pacientes (FIT), es considerar que la QT tiene grandes efectos secundarios, lo que restara de manera importante su calidad de vida y que no es un tratamiento en ningún caso curativo.  


MVAC y CG
La QT basada en Cisplatino es el estándar de tratamiento desde los años 80.  Las combinaciones más utilizadas son el MVAC (Methotrexate, Vinblastina, Adriamicina y Cisplatino) y la CG (Cisplatino / Gemcitabina) con supervivencia de 14,8 y 13,8 meses respectivamente y tasas de respuestas de 46 y 49 % respectivamente.
Aunque evidentemente ambas tienen un perfil de respuesta similar, la terapia de combinación de Cisplatino / Gemcitabina es menos tóxica y actualmente se considera de elección.  La tolerancia a MVAC puede mejorar con la inclusión de Facto Estimulante de Colonia de Granulocitos (FEC-G)

HD MVAC
Otra opción terapéutica en esta línea es la Dosis de Alta Intensidad MVAC (HD - MVAC) con FEC-G siendo menos tóxico y más eficaz que el MVAC estándar en términos de densidad de dosis, respuesta completa y una tasas de supervivencia de 2 años. Sin embargo, no existe diferencia significativa en la media de supervivencia para ambos regímenes. Las tasas de respuesta son 66 y 77 % para MVAC y HD MVAC respectivamente para nódulos linfáticos retroperitoneales versus 29 a 33 % enfermedad extranodal. La localización de la enfermedad tiene un impacto en la supervivencia a largo plazo; la enfermedad circunscrita solo a los nódulos linfáticos tiene una supervivencia de 20,9 % frente a un 6,8 % en caso de afectación por metástasis viscerales.

PCG – CG
Otra alternativa terapéutica es la triple terapia con Paclitaxel, Cisplatino y Gemcitabina (PCG). En principio la respuesta del PCG es similar al CG pero con mayor toxicidad inducida, aunque aquí las guías clínicas de la EAU reflejan una mejor tasas de respuesta global para el triple régimen (56 vs 44%) y una tendencia a la mejoría de la supervivencia global en la población con intento a tratar (ITT) de 15, 8 vs 12,7 % incluyéndole como una opción de manejo de Primera Línea en poblaciones elegibles. 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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Dr. Fernando Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva y Endourología.
Consulta con Psicoterapéuta experto en Medicina Sexual.

Especialización: Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

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