La Consulta del Suelo Pélvico

Hasta ahora no había contado nada sobre cómo es una consulta de suelo pélvico. Muchos pacientes no tienen claro para qué los “han mandado” a una consulta de Rehabilitación. De hecho, algunos “ni sabían que esto existía”.
Y sí. Existe. La consulta de suelo pélvico se va implantando poco a poco en los hospitales públicos, y en el ámbito privado va creciendo su demanda de forma progresiva.

Escrito por nuestra colaboradora: Dra. Laura Morales Ruíz. 



Lea el artículo original pinchando aquí.

Consulta de suelo pélvico
En realidad, yo me voy a centrar en la consulta de Rehabilitación. Otros compañeros (Urólogos, Ginecólogos, Cirujanos Generales) también pasan consulta de suelo pélvico, pero cada uno de ellos con un enfoque específico sobre las áreas en las que son expertos: aparato urinario, genital, digestivo… Mientras que la visión de los médicos rehabilitadores es global: además de interrelacionar cada uno de estos aparatos entre sí, valoramos al sujeto de forma integral. Y analizamos de qué manera repercute en su día a día el motivo por el que  nos consulta.
Lo habitual es que los pacientes lleguen a los médicos rehabilitadores tras haber sido estudiados y/o tratados (en caso de haberse sometido a una cirugía u otros tratamientos) por los especialistas que acabo de mencionar. Las nuestras, suelen ser consultas largas (30-45 minutos de duración) en las que preguntaremos y exploraremos al paciente para tener un diagnóstico rehabilitador que nos permita ofrecerle el plan de tratamiento más adecuado.
Nuestro esquema es análogo al de cualquier consulta médica: anamnesis, exploración física y valoración de pruebas complementarias. Sin olvidar los antecedentes personales del paciente (sus enfermedades previas, o de base).

 
Ejemplo de historia clínica.

Anamnesis
Este término hace referencia a la historia clínica contada por el paciente. Guiada por el médico. Durante la entrevista necesitamos saber los síntomas que sufre, desde cuándo, en qué circunstancias aparecen… No es lo mismo la incontinencia de orina que aparece durante una carcajada que aquella que se produce porque el sujeto no ha llegado a tiempo al váter.
Es importante saber también qué tratamientos se han realizado previamente y el efecto que éstos han tenido. No tiene sentido repetir aquello que no ha sido eficaz.

Exploración física
La exploración que realizamos en la consulta de Rehabilitación es muy completa. Como he dicho anteriormente, no nos limitamos al suelo pélvico.
Nos aporta información valiosa analizar la postura de la persona. Así como explorar su abdomen y la región lumbar. Es importante fijarnos en el patrón respiratorio y en su forma de realizar los esfuerzos. Y nunca debemos pasar por alto una exploración neurológica básica, sobre todo en aquellos casos en que se sospeche que la patología del suelo pélvico puede ser una manifestación más, o el debut de una enfermedad neurológica.

Diferencias entre tacto digito rectal de hombes y muejeres.


Prácticamente siempre es necesaria una exploración ginecológica (tacto rectal en el caso de los varones). Valoramos el suelo pélvico desde fuera y mediante palpación interna. Para determinar el tono de la musculatura del suelo pélvico, la posición de las vísceras pélvicas, la fuerza de contracción, la presencia de dolores…
Sólo tras una entrevista completa y una exploración adecuada estaremos en disposición de hacer el diagnóstico correcto. En la próxima entrada os cuento qué más información nos puede resultar útil y cómo establecer el plan de tratamiento idóneo.

Y a ti, ¿ya te ha valorado tu médico rehabilitador?


Dra. Laura Morales Ruíz 
Especialista en Rehabilitación
Madrid Urología
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Manejo Expectante. Cáncer de Próstata. Artículo Especializado. MU


MANEJO EXPECTANTE EN EL CANCER DE PROSTATA
Madrid Urología Artículo Especializado

GENERALIDADES 
Con la incorporación del Antígeno Prostático Específico (PSA) como marcador clínico para el diagnóstico del Cáncer de Próstata (Ca P) y su uso extendido a partir de la década de los 90, el diagnóstico de este tumor cambio sustancialmente su tipo presentación, encontrándose hasta en un 80 % de los casos como enfermedad localizada o de bajo riesgo y solo en un 4% como enfermedad mestastásica. (Guías Clínicas de la EAU)

Artículo recomendado: Expectant Management for Men With Early Stage Prostate Cancer. Christopher P. Filson, MD, MS1; Leonard S. Marks, MD2; Mark S. Litwin, MD, MPH3*



Un gran estudio aleatorizado a nivel de Europa, el ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) mostró que el screening basado en el PSA para el Ca P ha reducido la tasa de mortalidad específica de enfermedad en un 20% y el riesgo de metástasis en un 25 %, sin embargo, a expensas de un sobrediagnóstico y sobretratamiento. Según datos de este mismo estudio, con un seguimiento de 13 años se requieren incluir en el screening de Ca P a 781 pacientes y son necesarios tratar a 27 individuos para prevenir una sola muerte por Ca P (Guías clínicas de la EAU). (Tabla 1) 

 Tabla 1.  Tomado de las guías clínicas de la EAU. Datos del estudio de la ERSPC. Años de seguimiento, número de pacientes sometidos a screening y el número de pacientes necesarios de tratar para prevenir una sola muerte por Ca P.

Según datos de la guia de la ESMO (European Society for Medical Oncology), menos del 3 % de pacientes en el subgrupo de bajo riesgo mueren de Cáncer de Próstata a 12 años de seguimiento sin ningún beneficio de la cirugía. (Figura 1)
Los estudios de autopsia, además, han demostrado que la mayoría de los hombres que mueren por otras causas pueden albergar tumores de próstata indolentes, y casi la mitad de los hombres que se someten a una cistoprostatectomía radical por cáncer de vejiga son portadores de cáncer de próstata no sospechados tras el análisis histológico. 

Figura 1. Recorte guías de la ESMO. 

Con esta evidencia, el nuevo paradigma del Ca P, apunta directamente, al screening orientado y priorizado a aquellos individuos con riesgo de presentar un cáncer de próstata significativo o de alto riesgo, evitándose en la medida de lo posible el diagnóstico de cáncer insignificante, de bajo riesgo o indolente, sin olvidar, la repercusión de cualquier tratamiento curativo en la calidad de vida.

 
EL MANEJO EXPECTANTE
Las estrategias de vigilancia (es decir, el manejo expectante) han surgido y son cada vez más recomendadas para los pacientes que probablemente no se beneficiarán con el tratamiento inmediato. El manejo expectante es un término que abarca todos los enfoques que difieren o evitan el tratamiento a través de la vigilancia después de un diagnóstico de cáncer de próstata. La gestión expectante se separa en espera vigilante y vigilancia activa

La selección de candidatos apropiados para el manejo expectante del cáncer de próstata depende de la identificación precisa de aquellos individuos quienes no sufrirán las consecuencias negativas de su enfermedad (es decir, la progresión local sintomática, la enfermedad meta estática y la mortalidad específica por cáncer) antes de que ocurre la muerte por otras causas o se reconozca a tiempo una enfermedad de alto riesgo que aún sea susceptible de tratamiento curativo. En este sentido, el manejo expectante involucra crucialmente 2 variables importantes. En primer lugar, debe estratificarse con precisión el potencial metastásico y letal del tumor prostático, utilizándose la información clínica y patológica existente en el momento del diagnóstico. En segundo lugar, se debe estimar lo más precisamente posible la esperanza de vida de un paciente para calcular el período de tiempo en el que estaría expuesto al riesgo de metástasis o mortalidad específica por cáncer.


 
ESPERA VIGILANTE
Los protocolos de espera vigilante son programas de monitoreo que no involucran pruebas o intervenciones agresivas, sino que, en cambio, esperan la evidencia sintomática de enfermedad progresiva antes de una evaluación clínica adicional. Estos enfoques son de naturaleza paliativa y se centran en el manejo del dolor o la dificultad urinaria (p. Ej., Retención urinaria o hematuria) en el contexto de una enfermedad progresiva. La espera vigilante generalmente se usa para personas muy ancianas o con comorbilidades múltiples que probablemente no se beneficien del tratamiento curativo, y el tratamiento que se ofrece solo se enfoca en la paliación de los síntomas.

VIGILANCIA ACTIVA
Por el contrario, los protocolos de vigilancia activa apuntan a mantener la oportunidad de curar una enfermedad más agresiva a través de un monitoreo estructurado (p. Ej., Con pruebas de APE y biopsias de próstata repetidas), que intenta identificar cualquier cambio en el riesgo de enfermedad (p. Ej., Un aumento de Gleason puntuación) que merecería un tratamiento definitivo. Los diversos grupos internacionales tienen sus propios criterios de inclusión para programas de vigilancia activa.

Tabla 2. Criterios de inclusión para protocolos de Vigilancia Activa según diversos grupos. 

 
SOPORTE CLINICO
En conjunción con el estatus clínico y la expectativa de vida de los pacientes, la clasificación clínica de riesgo es indispensable para la inclusión de pacientes para estrategias de Manejo Expectante. A día hoy, existen varios sistemas de estratificación de riesgo para el cáncer de próstata siendo la más conocida la estratificación de Riesgo de D´Amico / EAU (recuadro en azul) 
Epstein et al establecieron uno de los primeros criterios para predecir patológicamente el cáncer de próstata insignificante tras la prostatectomía radical y es utilizado a día hoy en la mayoría de protocolos de Vigilancia Activa para identificar hombres con muy bajo riesgo de cáncer de próstata. Los criterios de Epstein incluyen: estadio T1c, un escore de Gleason <= 6, PSA < 6, <= 2 cores positivos y <= 50 % de afectación en cada core y un PSA densidad < 15 ng/mL/g. (recuadro en rojo)

Todos los sistemas de estratificación incluyen los criterios de Epstein en su definición de bajo riesgo. Probablemente la clasificación de riesgo más útil clínicamente es la de las guías de la NCCN que incluye 5 grupos de riesgo y que facilita la toma de decisiones en función a parámetros clínicos individualizados.(recuadro en verde)

Tabla 3. Grupos de Riesgo; varios grupos. 




En el caso de protocolos de Vigilancia Activa esta se basa en 4 principios claves:
1) la selección de pacientes según el riesgo de cáncer y la esperanza de vida,
2) la confirmación de la clasificación de riesgo inicial,
3) monitoreo de la aparición de la enfermedad avanzada, y
4) reconsideración del tratamiento si se identifica un mayor riesgo de cáncer.

Con este fin, existen diversos protocolos de seguimiento clínico basados fundamentalmente en el PSA, el Tacto Rectal y la re biopsia de re estratificación para identificar enfermedad que es más agresiva que lo inicialmente observado.

Tabla 4. Estrategias de seguimiento; varios grupos.


En general, la mayoría de los protocolos recomiendan una re biopsia de próstata a los 12 meses del diagnóstico para confirmar que los candidatos a Vigilancia activa no tienen una enfermedad infraestratificada. Aún así, algunos grupos pregonizan la realización de una segunda biopsia a los 3 o 6 meses del diagnóstico, debido a que la literatura sustenta que hasta un 25 % de los pacientes sometidos a una re biopsia inmediata presentan una enfermedad más agresiva. Por su parte, varias estrategias de VA incorporan la Dinámica del PSA como marcador para la reclasificación para recomendaciones de tratamiento o rebiosia. Estas incluyen, el tiempo de duplicación de PSA (DTPSA) de 3 años y el PSA de velocidad de 0,75 a 1 ng/mL por año. Realmente, la asociación entre la dinámica del PSA y resultados adversos en pacientes en VA es limitada.

Los pacientes con cáncer de próstata tratados históricamente con Espera Vigilante tenían un mayor riesgo de mortalidad específica por cáncer cuando el tiempo de duplicación de PSA era inferior a 3 años. Además, para los hombres en Vigilancia activa, los datos del Estudio Aleatorizado Europeo de cribado del cáncer de próstata (ERSSPC) sugiere que aquellos pacientes con un tiempo de duplicación de PSA inferior a 4 años tendrían un mayor riesgo de recurrencia bioquímica después del tratamiento tardío. Por el contrario, el tiempo de duplicación de PSA no se ha asociado con la posibilidad de reclasificación durante la vigilancia, ni con el aumento en el estadiaje después de prostatectomía radical. Además, la velocidad de PSA solo mejora marginalmente la capacidad de predecir resultados adversos en pacientes en vigilancia activa simplemente usando el PSA basal.

Los cambios en el estadiaje clínico observados mediante el examen digito rectal también se utilizan en algunos protocolos de vigilancia activa como un signo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, pocos reportes publicados describen tasas de progresión observadas con la palpación de la próstata, y un aumento en el estadio clínico no se ha correlacionado con los hallazgos en la prostatectomía radical tardía.
 

Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
Fijo: 910 32 73 74





CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 4 - D. Fracaso Terapéutico. CPRC MESTASTASICO SINTOMATICO


CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
CANCER DE PROSTATA RESISTENTE A LA CASTRACION METASTASICO SINTOMATICO
Madrid Urología. Artículo Especializado 

 
GRUPO II – 3 CPRC - METASTASICO
Como hemos visto, existen dos escenarios clínicos para el Cáncer de Próstata Resistente a la Castración: el CPRC No Metastásico y el Metastásico. En este último además debemos distinguir aquellos pacientes Asintomáticos de aquellos Sintomáticos; dato además crucial en muchos casos para el cambio de actitud terapéutica.


 
METASTASICO Y SINTOMATICO
Desde los resultados de los ensayos fase 3 TAX 327 1 y SWOG 9916 entre los años 2003 y 2004,
Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas con prednisona 10 mg al día en 10 ciclos, se considera el tratamiento de elección para el CPRC Metastásico. A día de hoy no existe ningún tratamiento que supere los resultados clínicos de este fármaco en este grupo de pacientes.
El Radio 223 también es una opción de tratamiento.

QUIMIOTERAPIA CON DOCETAXEL – PREDNISONA
Este fármaco es parte de la familia de los taxanos y su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la formación de huso mitótico al impedir la normal agrupación de los microtúbulos.

Fundamentalmente lo que ambos ensayos demuestraron es que el Docetaxel es superior al mitoxantrone que además tenía mayor toxicidad clínica.

El estudio TAX 327 concretamente tenía como endpoint la supervivencia global, estratificando pacientes en base a la presencia o no de dolor y en base al índice de Karnosky.
Existió una diferencia significativa a favor de Docetaxel trimestral + Prednisona con una mediana de SG de 19,2 meses (17,8 meses Docetaxel semanal; mitotrexate 16,3 meses).
Otros resultados positivos para  este tratamiento fue la reducción del dolor en 35 %, la disminución del PSA de más del 50 % en un 40 % de los pacientes y respuesta radiológica del 12 % y una mejoría en la calidad de vida de un 22 %.

Los efectos secundarios fueron frecuentes presentados en un 26 % de los pacientes efectos secundarios grado 3 o 4, a destacar astenia, citopenias, alopecia, nauseas, vómitos, diarrea, polineuropatía, edema periférico, mucositis, disnea y conjuntivitis.

Se han descrito varios factores de riesgo de mal pronóstico antes del tratamiento con Docetaxel que incluyen un PSA > 114 ng/mL, PSADT < 55 años o la presencia de metástasis viscerales. Actualmente se consideran como factores pronóstico independientes las metástasis viscerales, dolor y anemia (Hb < 13 g/dL) progresión en scaner óseo y tratamiento con estramusita previa.
Los pacientes fueron categorizados en tres grupos de riesgo: bajo riesgo (0 o 1 factor), intermedio (2 factores) y alto riesgo (3 o 4 factores), mostrando 3 estimaciones de SO medianamente diferentes de 25.7, 18.7 y 12.8 meses, respectivamente. La edad en sí misma no es una contraindicación para el tratamiento con docetaxel, pero se debería valorar el estatus funcional del pacietne y sus comorbilidades.
En personas que se prevea no toleren el régimen habitual, se puede plantear el uso de Docetaxel 50 mg / m2 cada 2 semanas, existiendo datos de ser mejor tolerado y con menos efectos adversos de Grado 3-4 y tiempo prolongado hasta el fracaso del tratamiento aunque los datos de supervivencia se desconocen.

RADIO 223
En pacientes sintomáticos con metástasis óseas.
Se comentará en otro artículo. 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
Madrid Urología
Fijo: 910 32 73 74  

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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

English spoken. Falamos portugués


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