PC / SDPC. Una visión globla. El universo de la Prostatitis 7.

EL UNIVERSO DE LA PROSTATITIS CRONICA

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PROSTATITIS CRONICA / SINDROME DOLOROSO PELVICO

UNA VISION GLOBAL

Esta fielmente documentado que la Prostatitis Crónica y el Síndrome Doloroso Pélvico solo tiene una etiología infecciosa en un 5 – 7 % de los pacientes y que la “inflamación” de la próstata no es una causa atribuible de “dolor crónico”.  Por otro lado, el Dolor Crónico es una afección que compromete a un 12 % de la población global de lo que se incluye una incidencia –probablemente infraestimada- de un 8 % de varones adultos.

La Prostatitis Crónica y Síndrome Doloroso Pélvico son entidades clínicas de comprensión, manejo y tratamiento sumamente difíciles para los especialistas.

Intelectualmente, parece existir inicialmente una noxa (infección, trauma o algún tipo de injuria) que persistente en el tiempo, condicionaría una sensibilización de las fibras nerviosas periféricas que interpretarían señales habitualmente normales como sensación de dolor (alodinia). Esto haría referencia perfecta, a que incluso sin una dolencia “periférica o local” o mínima, podría existir dolor localizado persistente y de una magnitud exagerada o desproporcionada para los hallazgos clínicos.

Un apunte importante a mencionar, es que, el dolor como síntoma, evolutivamente representa un mecanismo de defensa ante una injuria y que puede prevenir subsecuentemente una afectación aún mayor. En el caso del “dolor crónico”, el objetivo del dolor como síntoma se pierde, y acontece un proceso fisiopatológico deletéreo que causa trastornos psicológicos importantes en el paciente. A recalcar, que la experiencia del “dolor” como tal, se reconoce desde hace años como la integración de aspectos biológicos y psicológicos (Engel 1977) que se desarrollan y adquieren desde la niñez e incluso la adultez y que estas experiencias ejercen un rol fundamental en la experiencia del dolor crónico de las personas. 

El Síndrome Doloroso Pélvico Crónico es una de las condiciones clínicas peor estudiadas y entendidas por los médicos, y su tratamiento en todos los casos debería ser multidisciplinario, involucrando a especialistas de diversas ramas incluidos rehabilitadores y psicoterapeutas.

Dentro del fisiopatología del SDPC deberá tomarse en consideración patología de diversa índole, que pueda comprometer tanto el aparato urinario, como el digestivo y el aparato reproductor. Y aunque pueda considerarse fuera de aquel, el sistema Musculo Esquelético que soporta y sustenta el suelo pélvico y que puede ser causa etiológica o contribuyente dentro de este complejo Síndrome. 

El sistema musculo esquelético esta constituido por los huesos, músculos y sus articulaciones que incluyen estructuras funcionales como la fascia, tendones, ligamentos, membrana sinovial, etc. Además, como cualquier sistema del organismo, el sistema muscúlo esquelético es susceptible de padecer enfermedades como la osteoartritis, artritis reumatoide, neoplasia entre otras, de manera que, descartar patología intrínseca del sistema osteomioarticular es crucial en esta patología.

COMENTARIO

La PC / SDPC, es una dolencia con múltiples manifestaciones clínicas, con un común en la percepción del dolor, que pueden estar acompañadas por otras molestias relacionadas al tracto urinario, aparato reproductivo o digestivo e incluso los genitales. El estudio de esta patología debería estar circunscrito a centros con experiencia clínica y su manejo en todos los casos es multidisciplinario.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Madrid Urología

Urología y Medicina Sexual

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Eyaculación Dolorosa. MU

EYACULACIÓN DOLOROSA

SEXOLOGIA y MEDICINA SEXUAL

Artículo Especializado. MU

La eyaculación dolorosa u odnorgasmia es un síndrome mal caracterizado y puede estar asociado con hiperplasia benigna prostática (HBP), infección o inflamación en la prostatitis aguda, prostatitis crónica, síndrome de dolor pélvico crónico, vesiculitis seminal, cálculos vesiculares seminales u obstrucción del conducto eyaculador. 

Nickel informó que el 18.6% de los hombres con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) diagnosticados con HBP reportan eyaculación dolorosa [123]. De igual manera, los hombres con HBP y que presentan eyaculación dolorosa, tiene STUI más graves, mayores molestias y mayor prevalencia de disfunción eréctil y reducción de la eyaculación, que aquellos hombres que presentan solo STUI.

El tratamiento de hombres con STUI con drogas del tipo alfa bloqueantes puede estar asociado con eyaculación dolorosa. La alfuzosina es un tipo de bloqueante alfa uroselectivo alfa – 1 y ha demostrado tener menos incidencia de dolor con la eyaculación.

La eyaculación dolorosa es un efecto secundario reportado rara vez con el uso de antidepresivos de clase tricíclicos y inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS). La gravedad del dolor parece ser dependiente de la dosis y puede resolver con la reducción de la dosis o el uso de una droga diferente. Los estudios al respecto, sugieren, que el bloqueo parcial de receptores adrenérgicos simpáticos podría interferir con contracciones coordinadas de los músculos lisos involucrados en el transporte de semen y por lo tanto inducir espasmos dolorosos o eyaculación retrógrado.
Sin embargo, lo habitual es no encontrar ningún factor etiológico obvio en la mayoría de pacientes con eyaculación dolorosa. 

Una causa común de dolor eyaculatorio y disfunción eréctil es la Prostatitis Crónica / Síndrome Doloroso Pélvico Crónico que con frecuencia puede estar relacionado a compromiso de la musculatura del suelo pélvico y de dolor neuropático relacionado a compromiso del sistema nervioso periférico y/o central.

Aspetoctos clínicos

El desarrollo de nuevos medicamentos para el tratamiento de BPH, hipertensión, trastornos psiquiátricos, entre otros, con acción selectiva de receptores centrales deberían mejorar la eficacia terapéutica y minimizar los eventos eyaculatorios adversos. 

En el caso concreto del dolor eyaculatorio relacionado a la Prostatitis Crónica / Síndrome Doloroso Pélvico Crónico, el abordaje multidisciplinario suele tener una buena respuesta a este y otros problemas que presentan estos pacientes.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Urología y Sexología

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Link recomedados:

- Disfunción Sexual Masculina. Conceptos.

- El Orgasmo. Definición. MU.

- Eyaculación Precoz. Conceptos. MU.

- Eyaculación Precoz. Tiempo de Latencia Eyaculatoria Intravaginal. MU.

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- Disfunción eréctil. Capítulo 1. Conceptos, Epidemiología y Etiología. MU

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-Disfunción eréctil. Capítulo 3. Desorden Neurogénico. MU

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Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 2. MU

EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO.

Sección 2

Artículo especializado. MU

PARENQUIMA RENAL

Para la 5 ^a semana del desarrollo el brote de Kupffer  o yema ureteral que surge del conducto mesonéfrico (de Wolff) en su parte craneal penetra en el blastema metanéfrico y se ramifica, primero dando los cálices; partiendo del extremo de cada uno de estos se produce una primera generación de colectores cuyo fondo ampular es rodeado por una condensación de elementos celulares de aquel de las demás, la cual remeda un capuchón.

Se puede apreciar la yema ureteral que nace del conducto mesonéfrico de Wolff y como penetra en el blastema metanéfrico , paso indispensable para la estimulación del parénquima renal.

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ój﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽contacto con En cada capuchón se esbozan nefrones, pero esto se desintegran si ese fondo, con aspecto de ampolla de lugar a una nueva división, que desde este momento será dicotómica, y cada rama tendrá a su vez una dilatación distal ampular envuelta por una nuevo casquete de nefrogénico.

Esquema de la inducción del blastema metanéfrico por la yema ureteral y posterior dicotomía en el desarrollo del parénquima renal. 

El conjunto de colectores mayores (8 a 10 de una misma procedencia calicial) y sus sucesivos colectores menores queda compactado en una masa conoide con su estroma de sostén; una futura “Pirámide de Malpighi”, núcleo de un lóbulo renal primitivo. El tallo de cada colector final se llama porción intersticial, y se distingue bien de su fondo ampular. Cabe mencionar que en el proceso de desarrollo del parénquima renal es complejo, y que la aparición de una nueva dicotomía implica el fracaso de lo construido dentro del capuchón. Generalmente son necesarias unas 6 a 8 generaciones de tubos colectores hasta que los túbulos colectores se estabilizan y dejan de dividirse; lo que acontece más o menos ala semana 20 del desarrollo.

Representación esquemática del desarrollo de los tubos colectores tras fases dicotómicas de desarrollo. 

Cada rama final induce alrededor de media docena de tubos nefríticos. Los nefrones primitivos, conectados con los colectores, toman la forma de una “S”; si no van a la reabsorción obligada, sus curvas se complican y llegan su configuración tortuosa típica. Su extremo profundo envolvera a un glomérulo. La gran masa de nefrona, si bien contribuye también algo a la sustancia medular con parte de sus tramos rectos, es lo que compone la pulpa cortical.

En la 6 ^a semana de gestación el riñón está completo en su morfología exterior macroscópica, aunque con lobulaciones relacionadas con las proyecciones de cada pirámide medular. Se haya en ubicación presacra y oblicua como lo estaba el metanefros. Éstas figuras representan la situación de ambos riñones en la 5^a 6^a 9^a y 12^a semanas.

En esta última alcanza la voluminosa glándula suprarrenal en la parte superior del celoma de retroceloma. El acceso va asociado a una rotación, de modo que la vía excretora que abordaba el riñón por delante termina entrando en su hilio por el borde antero-interno. Mientras el riñón está intrapélvico, se nutre de las arterias iliacas; luego se van apropiando de ramas cada vez más altas del tronco aórtico; al llegar a la zona lumbar alta, la más caudal de las arterias que nutre a la suprarrenal le proporciona lo que será la arteria renal definitiva. La lobulaciones fetales van atenuándose a medida que el parénquima crece con las nuevas generaciones nefríticos y terminara de modelarse al ir transcurriendo el tiempo . La rapidez de estos cambios es asombrosa. Hay que recordar que un embrión humano mide unos 15 mm en la 6^a semana, unos 45 mm en la 9^a y de 90 mm en la 12^a semana aproximadamente.

 Links Relacionado: 

1.- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 1.

2.- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 2. Parénquima Renal. 

3.- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 3. Genitales Internos.
4.- Embriología del Aparato Genito Uriniario. Sección 4. Aparato Urinario
5.- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 5. Gonadas.
6.- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 6. Descenso Gonadal. 

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urólogo y Sexólogo
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Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 1. Artículo Especializado MU .

EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA GENITOURINARIO.

Sección 1 

Artículo especializado. MU

Para la tercera semana del desarrollo las hojas embrionarias ya se han establecido e inician plegamientos y brotes que irán diseñando los distintos órganos del organismo. Este complejo proceso, comienza en la 4^a semana del desarrollo y continua en adelante.

En esta primera imagen podemos ver el embrión en un corte sagital con su manto ectodérmico (EC) el mesénquima (ME) y el tubo endodérmico (EN), el cual tiene dos invaginaciones ventrales: la del Saco Vitelino en la Zona Media y la del Uraco a partir de la caudal o alantoidea; además se ha representado el despliegue del amnios (AM) y el esbozo de pedículo del cuerpo, que emite hacia su nido uterino las vellosidades coriónicas, saliencias absorbentes trofoblásticas que constituyen la placenta.

Imagen 1. Corte sagital del embrión. 

La siguiente figura representa una sección axial del embrión donde se ve en la línea media y partiendo del dorso, primero el tubo neural (que antes fue un simple surco ectodérmica),  luego la notocorda, seguida de la aorta y por fin el tubo endodérmico (futuro intestino), a cada lado de la Aorta se observa en las venas cardinales y más lateralmente el mesénquima o mesodermo embrionario que se ha dividido en tres fragmentos independientes: 

1) El Somite (SO) o mesodermo dorsal; 

2) el Mesodermo Intermedio (MI) que incluye su condensación gonadal medial y se conoce también como gononefrótomo; 

3) por último el Mesodermo Celómico o Celoma (CE) que es el peritoneo primitivo, constituido por una hoja parietal y otra visceral (está envuelve al intestino) las cuales en continuidad con la del lado opuesto limitan la gran cavidad celómica o peritoneal. El gononefrótomo queda situado dorsal con respecto a las paredes del celoma, separado de ellas; por lo tanto desde su inicio todos los tejidos originados en aquél (renal, gonadales, vías urinaría superior) serán retroperitoneales.

Imagen 2. Corte transversal del embrión.  

Como los Somitas, el Mesodermo Intermedio se divide en sucesivos segmentos en sentido cefalocaudal. Por esas divisiones (tomos en griego es sección, corte) y porque da origen a los riñones y las gónadas, esta estructura mesodérmica se le llama gononefrótomo.

En la organogénesis renal se distinguen tres etapas.

Primero: La más precoz y fugaz del pronefros (pr)  se ve solo Los primeros días de la cuarta semana en la región cervical embrionaria; en sus componentes aparecen nefrones rudimentarios que establece una serie de puentes de unión entre sus extremos externos, lo que inicia la construcción de un tubo llamado conducto de Wolff, que se irá prolongando así la región caudal. 

Segundo: A continuación, a partir la 24^o día si desarrolla en la región torácica y enseguida de la lumbar el mesonefros (ms), en tanto van desapareciendo  los nefrótomos cervicales en forma progresiva craneocaudal, es decir, más pronto los más cefálicos y luego en orden los que le siguen.

El desarrollo de nefrones elementales es bien evidente en el período mesonéfrico, en que claros aportes vasculares de la aorta y la gran vena cardinal homolateral, esbozándose glomérulos  y capilares arteriovenosos, con todo lo cual estos nefrones llegan hacer uriníferos; también se perfecciona el largo tubo colector común, conductos de Wolf, aún ubicado lateralmente, el que crece a cada lado hacia la cuña urorrectal. 

Embrión con detalle del Pronefros y del Mesonefro. 

Tercero: Ya en la región lumbar baja, este tubo no es más lateral; cruza oblicuamente delante del mesodermo intermedio, se aproxima a la línea media y desembocará en la cloaca abriéndose en ella el día 28. Su tramo final emite una invaginación hacia atrás, afuera y arriba, el brote o yema ureteral de Kupffer (en la 5^a semana), que alcanzan la cara anterior de la porción distal sacra del mesodermo intermedio, masa no dividida llamada metanefros (mt)  inclinada hacia arriba y abajo y adentro hasta llegar muy cerca de la del lado opuesto en su extremo inferior. El metanefros protagoniza la última etapa de la formación de riñón. El brote ureteral es la futura vía excretora superior (uréter, pelvis y cálices) más lo conductos colectores de la médula renal. El metanefros (mt) es el blastema (conjunto de tejidos originarios) de todos los componentes corticales de riñón definitivo y desarrolla estos elementos solo si la yema ureteral llega a su seno y lo estimula. Si no hay brote de Kuppfer, el  metanefros respectivo no pone en marcha su potencial y desaparece. A su vez, si no hay metanefros apto, el Kupffer no se ramifica.

El brote de Kuppfer  se hará hueco y va a formar toda la vía excretora superior y los colectores. Recibirá el trasporte era orina fetal una vez construidos nefrones y metanéfricos aptos, orina que será miccionada al líquido amniótico.

Detalle del Mesénquima Metanéfrico en la zona distal y la involución progresiva del Mesonefro, habiendo desaparecido ya por completo el Pronefros.  

Durante esta fase del desarrollo es posible también identificarle el conducto de Wolf que desde su ubicación lateral pasa por delante del mesonefros y va aproximándose a la línea media, dando el paso el brote ureteral. 

Por su parte las gónadas también han iniciado su formación y se observa arriba y medialmente en el gráfico, coincidiendo en esta imagen con el brote de Kuppfer por debajo. 

El siguiente gráfico ilustra el embrión en fase de Metanefros en la cual se aprecia arriba y medialmente las gónadas totipotenciales y abajo y lateralmente el brote ureteral de Kuppfer. 

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