Nesbit
describió la técnica de plicatura original, sin embargo, en la era
moderna la plicatura del pene comenzó con la plicatura de 16 puntos
descrita por Gholami.
En la plicatura de Kiel Knots por el Dr.
Osmonov, el procedimiento se modifica enterrando los nudos en una
vaguada poco profunda de túnica para mejorar los resultados finales al
reducir la incomodidad del paciente debido a las suturas palpables. Las
suturas también están separadas entre sí para minimizar el acortamiento
del pene.
La plicatura penoscrotal del Dr. Morey se desarrolló
para disminuir el traumatismo quirúrgico al evitar el desprendimiento y
la circuncisión.
Esta técnica ahora se ha aplicado con éxito a
curvaturas severas, así como a deformidades multiplanares complejas. El
objetivo de una plicatura del pene no es corregir el pene a cero grados,
sino hacerlo funcional, que se ha definido libremente como 20 grados o
menos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El pliegue de Kiel
Knots se ha aplicado con éxito tanto para la curvatura congénita como
para la enfermedad de La Peyronie (EP). En la EP la curvatura debe ser
estable durante al menos un año antes de la intervención. La extensión
de la curvatura no debe exceder los 60 grados y no debe haber defectos
de la bisagra ni deformidades del reloj de arena.
PRIMER PASO
La
cirugía se realiza bajo anestesia general. Un catéter transuretral de
silicona de 16 Fr se coloca en la vejiga. Después de la circuncisión, se
coloca un torniquete alrededor de la base del pene y se inyecta una
solución al 60% de NaCl al 0,9% en el cuerpo cavernoso a través de una
aguja de calibre 21. Esto permite un examen detallado bajo una erección
completa simulada. Se mide el grado de desviación y luego se retira el
torniquete.
SEGUNDO PASO
La fascia de Buck se
disecciona bilateralmente, paralela a la uretra. La incisión de la
fascia se realiza con una disección posterior hasta la túnica albugínea,
que luego queda completamente expuesta. Usando una pluma quirúrgica
marcamos 8 puntos bilateralmente (16 en total) en la albugínea,
comenzando desde el surco coronario hasta la base del pene. Ponemos los
puntos en el mismo lugar y la misma distancia entre los puntos. Esto
ayuda a estandarizar el procedimiento de "nudos de kiel" y lo hace más
fácil. En caso de "corrección excesiva", soltamos uno o dos nudos, hasta
que la rectitud del pene sea aceptable. Además, intentamos obtener al
menos un juego de suturas por encima y por debajo del nivel de una curva
máxima. La distancia entre los puntos marcados es de aproximadamente 5
mm.
TERCER PASO
Se
realiza una incisión transversal de 5 mm a lo largo de las marcas con
un cuchillo fino, sin cortar el cuerpo cavernoso. Esto se hace para
preparar una cavidad para los nudos invertidos. Se coloca una sutura de
Gore-Tex 4-0 de doble brazo a través de los bordes exteriores de las dos
incisiones adyacentes. La aguja de doble brazo se guía de afuera hacia
adentro en cada lado para que el nudo se pueda atar dentro de la
incisión.
CUARTO PASO
Todas
las suturas se anudan después de la colocación de 4 pares de suturas.
Todas las suturas están así atadas con 8 nudos. La técnica de nudo
invertido permite al cirujano hundir los nudos en la incisión
transversal que se realizó anteriormente en el cuerpo cavernoso. Si
quedan nudos en la superficie, pueden empujarse hacia la línea de
incisión con unas pinzas. Finalmente, el torniquete se coloca en la base
del pene nuevamente para evaluar la rectitud del pene después de la
inyección de 60 cc mL NaCl al 0.9% en el cuerpo cavernoso. En caso de
corrección excesiva, es posible deshacer uno de los nudos. En caso de
corrección insuficiente, se puede agregar un nudo adicional.
Beneficios de la técnica
Evitar los nudos palpables de sutura.
Con
frecuencia, los nudos de sutura palpables pueden causar molestias
durante las relaciones sexuales. Se recomienda el uso de suturas no
absorbibles de Gore-Tex, que son significativamente más suaves que las
de 2-0 Ticron (Davis y Geck, Wayne, NJ, EE. UU.) Utilizadas
anteriormente para la técnica de 16 puntos.
Evitar el acortamiento del pene
La
distancia entre los nudos de sutura en el procedimiento de 16 puntos
puede ser de hasta 1,5 cm, pero se puede minimizar. Por lo tanto, los
autores proponen reducir la distancia máxima a 5 mm, lo que también
significa que habrá más plicatura en lugar de una mayor distancia entre
puntos. Esto nos ha ayudado a reducir la extensión del acortamiento del
pene. Como beneficio adicional, no se detectan casos de parestesia del
pene, especialmente en el glande, debido al retorcimiento de las fibras
nerviosas en pacientes con curvaturas ventrales.
Técnica de plicatura penoscrotal mínimamente invasiva
Los
pacientes pueden tener una curvatura leve a severa y / o una amplia
gama de deformidades, incluidas las deformidades complejas
multiplanares.
PRIMER PASO
Se
realiza una inyección intracavernosa con 20 mcg de alprostadil (PGE1).
Luego se afeita la base del pene y se prepara y cubre al paciente de la
forma estéril habitual. El pene ahora está agarrado agresivamente en la
base para evaluar la extensión, dirección y ubicación de la deformidad
del pene. Esto determinará la ubicación de la incisión en la piel y
ayudará a planificar la ubicación de la sutura de plicatura. Si se
indujo una erección deficiente, se pueden administrar 20 mcg adicionales
de alprostadil o se puede inducir una erección artificial usando
solución salina inyectable con una aguja de mariposa.
Para
las deformidades dorsales, que requieren suturas de plicatura colocadas
ventralmente, se coloca un catéter Foley de 14 F para ayudar en la
identificación uretral y prevenir la lesión uretral.
SEGUNDO PASO
Se
realiza una incisión longitudinal de 2 a 3 cm a lo largo del eje
proximal o medio. Después de la disección inicial se incide a través del
Dartos y la fascia de Buck, los retractores de Senn se utilizan para
permitir una mayor exposición del pene proximal, distal y rotacional de
la túnica albugínea. No se realiza una incisión de circunscripción y
desprendimiento.
El ejemplo representado en la figura 5 inferior,
fue el de un paciente con curvatura congénita del pene que previamente
había sufrido dos plicaciones fallidas previas en una institución
externa a través de incisiones de circunscripción. La Figura 5 demuestra
que se puede acceder al eje completo a través de una incisión proximal
del eje de 2 a 3 cm. Una vez expuesta, la túnica albugínea se corrige
repetidamente con suturas de plicatura cortas que se extienden de 15 a
20 mm mientras retrae la incisión sobre las áreas de mayor convexidad.
Las suturas trenzadas de Ethibond no absorbibles 2-0 se colocan en un
colchón invertido "cerca de lejos, muy lejos a cerca", configuración
(Figura 6) y se atan con 4 nudos. El pene se vuelve a examinar después
de cada sutura sujetando la base y colocando suturas adicionales hasta
la corrección satisfactoria de la deformidad. No tenemos un número
máximo de suturas. La mayor parte de las suturas colocadas durante una
plicatura fue 21. Una vez que la deformidad se corrigió adecuadamente,
la herida se cerró en 3 capas. La fascia de Buck está cerrada de una
manera corriente usando una sutura de Monocryl 3-0. Uno debe alcanzar
adecuadamente debajo de los dartos para cerrar Buck's, ya que el tejido
se retraerá. La segunda capa se une al cerrar los Dartos de manera
similar al correr con Monocryl 3-0. Finalmente, la piel se cierra de
manera subcuticular con 4-0 Monocryl y luego se aplica Dermabond.
Durante el cierre, si los bordes retraídos no se juntan adecuadamente,
la piel del pene y los Dartos subyacentes parecerán adheridos, fijos y
menos móviles en el eje.
Los
pacientes con torsión parecen ser deformidades más complejas de
corregir. Sin embargo, los pacientes con torsión esencialmente tienen
una deformidad multiplanar en un gran número de planos. En estos casos,
las suturas se colocan de manera similar a las curvaturas discutidas
anteriormente, sin embargo, insistimos en colocar las suturas en primer
lugar antes de colocar las suturas más distales. Esto permitirá que la
deformidad se desenrosque a medida que uno se desplaza a lo largo del
eje buscando áreas de convexidad para corregir. Estos casos pueden
requerir un mayor número de suturas y/o una longitud más corta para cada
sutura de plegado.
CONCLUSIONES DEL ARTICULO
La
plicatura del pene se ha convertido en una técnica preferida y
confiable para una variedad de deformidades del pene. Existe una
variedad de técnicas, la mayoría con altas tasas de éxito. Las fallas se
presentan a principios del período postoperatorio. La mayoría de los
fallos son el resultado de una corrección insuficiente. Una erección mal
inducida intraoperatoriamente puede llevar a una corrección
insuficiente. Las deformidades complejas no impiden una corrección
adecuada. Durante la revisión, los pacientes con plicatura a menudo
requieren un mayor número de suturas que su plicatura inicial.
Créditos:
Peyronie’s
penile plication. Billy H. Cordon, Daniar Osmonov, Georgios
Hatzichristodoulou, and Allen F. Morey corresponding author
Artículo traducido de: http://bit.ly/2MxXPFB
Compartimos un vídeo de nuestro colega y amigo el Dr. Rafael Carrión
