VERRUGAS GENITALES
Enfermedades de Transmisión Sexual
Etiología.
Las verrugas genitales son causadas por la infección por el virus del
papiloma humano (VPH). De los más de 80 genotipos de VPH, más de 20 infectan el
tracto genital. La mayoría de estas infecciones genitales por VPH son
asintomáticas, subclínicas o no se reconocen.
Dependiendo de su tamaño y ubicación anatómica, las verrugas externas
visibles pueden ser dolorosas, friables, pruriginosas o las tres. La mayoría de
las verrugas genitales visibles son causadas por los tipos de VPH 6 u 11. Estos
tipos de VPH también pueden causar verrugas exofíticas en el cuello uterino y
dentro de la vagina, la uretra y el ano. Los tipos 6 y 11 del VPH rara vez se
asocian con el desarrollo de carcinoma invasivo de células escamosas de los
genitales externos.
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Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 son poco frecuentes en las
verrugas genitales externas visibles. Estos tipos de VPH están asociados con la
displasia cervical, así como con el carcinoma de células escamosas vaginal,
anal y cervical. Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 también se han asociado
con lesiones neoplásicas intraepiteliales genitales externas, que incluyen
carcinoma de células escamosas, carcinoma in situ, papulosis bowenoide,
eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen. Los pacientes con verrugas
genitales externas pueden infectarse simultáneamente con múltiples tipos de
VPH.
Diagnóstico
Muy a menudo, el diagnóstico de las verrugas genitales se puede
realizar mediante exploración física. El diagnóstico puede confirmarse mediante
biopsia, si es necesario, aunque la biopsia rara vez es necesaria para el
diagnóstico. La biopsia está indicada si el diagnóstico es incierto; si las
lesiones no responden a la terapia estándar; si la enfermedad empeora durante
el tratamiento; si el paciente está inmunocomprometido; o si las verrugas están
pigmentadas, endurecidas, fijas o ulceradas. El uso rutinario de pruebas de
ácido nucleico de VPH de tipo específico no está indicado para el diagnóstico o
el tratamiento de las verrugas genitales visibles (CDCP, 2006).
Prevención – Vacuna contra el VPH
La vacuna contra el VPH ayuda a protegerte contra ciertos tipos del
VPH que pueden provocar cáncer o verrugas genitales. La vacuna contra el VPH,
también conocida por el nombre de marca Gardasil 9, protege contra:
- Tipos 16 y 18 del VPH: los
tipos que causan el 80% de los casos de cáncer cervical.
- Tipos 6 y 11 del VPH, que causan el 90% de los casos de verrugas
genitales.
- Otros cinco tipos de VPH (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que pueden provocar
cáncer de cuello uterino, ano, vulva/ vagina, pene o garganta.
Las vacunas contra el VPH se suministran en una serie de inyecciones.
Para las personas entre 15 y 45 años, la vacuna tiene tres inyecciones
separadas. La segunda inyección es aplicada dos meses después de la primera y
la tercera cuatro meses después de la segunda. Por lo tanto, toma alrededor de
seis meses ponerse las tres inyecciones.
Para las personas entre 9 y 14 años, sólo son necesarias dos
inyecciones. La segunda inyección se aplica seis meses después de la primera.
Tratamiento
Para las verrugas genitales visibles, el objetivo principal del
tratamiento es la eliminación de las lesiones sintomáticas. El tratamiento
puede inducir períodos sin verrugas en la mayoría de los pacientes.
Las verrugas genitales a menudo son asintomáticas, y las lesiones
clínicas pueden resolverse espontáneamente. Actualmente, no hay datos que
indiquen que la terapia disponible pueda erradicar la infección por VPH o
cambiar su historia natural. En teoría, la eliminación de las verrugas
exofíticas puede disminuir la infectividad, pero no hay evidencia de que el
tratamiento cambie el riesgo de desarrollar lesiones displásicas o cancerosas
en el paciente o en las parejas sexuales.
Las decisiones de tratamiento deben guiarse por la experiencia del médico
y las preferencias del paciente. Ninguna de las terapias recomendadas es
superior o ideal para ningún caso. Los tratamientos actuales pueden ser
aplicado por el paciente en algunos casos o administrados por el médico. La
mayoría de los pacientes con verrugas visibles tienen lesiones que responden a
la mayoría de las modalidades de tratamiento. Muchos pacientes requieren solo un
curso de terapia. En general, las lesiones en superficies húmedas o en áreas
intertriginosas responden mejor a los tratamientos tópicos, como el ácido
tricloroacético, la podofilina o el imiquimod, que las verrugas en las
superficies más secas.
Podofilox es un medicamento antimitótico que provoca la
destrucción de las verrugas. La mayoría de los pacientes experimentan dolor o
irritación local después del tratamiento. El imiquimod es un potenciador
inmunitario tópico activo que estimula la producción de citocinas, seguido de
la inflamación local y la resolución de las verrugas (Cook y Brownell, 2008;
Stefanaki et al, 2008). El uso efectivo de la crioterapia requiere
capacitación para evitar el sobretratamiento o el subtratamiento y los malos
resultados. El dolor es común después de la aplicación del nitrógeno líquido,
seguido de la necrosis de las verrugas. La resina de podofilina contiene varios
compuestos antimitóticos. Las diferentes preparaciones de resina varían en las
concentraciones de componentes activos y contaminantes.
Aunque tanto el ácido tricloroacético como el ácido bicloroacético se
recomiendan y se usan ampliamente, estos tratamientos están asociados con
varios problemas potenciales. El ácido puede propagarse rápidamente si se
aplica en exceso, con daño a los tejidos adyacentes normales. Estas soluciones
deben aplicarse con moderación y dejar secar antes de que el paciente se pare.
Si el paciente
experimenta molestias excesivas, el ácido puede neutralizarse usando jabón o
bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio).
Los
datos recientes sugieren que el enfoque del tratamiento debe cambiarse si un
paciente no ha mejorado sustancialmente después de tres tratamientos
administrados por el proveedor o si las verrugas no se resuelven por
completo después de seis tratamientos.
La extracción quirúrgica ofrece la ventaja de liberar al paciente de la
verruga en una sola visita. Son posibles varios enfoques, que incluyen escisión
tangencial de tijera o afeitado, legrado, electrocirugía o cirugía con láser.
Todos estos métodos requieren anestesia local y son más largos y costosos que
los métodos discutidos en el párrafo anterior. Los enfoques quirúrgicos son más
útiles para pacientes que tienen un gran número o un gran volumen de verrugas
genitales, si el diagnóstico es incierto o si los pacientes no han respondido a
otros tratamientos. Se debe advertir a los pacientes que las cicatrices, la
hipopigmentación y la hiperpigmentación son comunes después de las terapias
ablativas. Ocasionalmente, los pacientes tienen dolor crónico después de dicho
tratamiento.
La recurrencia de las verrugas es común después de todas las terapias,
y la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 3 meses. Se
debe aconsejar a las mujeres sobre la necesidad de un examen citológico
cervical regular. El examen de las parejas sexuales es innecesario para el
tratamiento de las verrugas genitales externas, porque el papel de la
reinfección es probablemente mínimo. Sin embargo, las parejas sexuales de
pacientes con verrugas genitales pueden beneficiarse de la evaluación de verrugas
genitales y otras ETS. La reciente disponibilidad de vacunas contra el VPH
multivalentes altamente efectivas ofrece la oportunidad de mejorar
sustancialmente la epidemiología clínica de la infección por VPH al vacunar a
los adolescentes antes de iniciar la actividad sexual (Koutsky et al, 2002;
Munoz et al, 2009; Paavonen et al, 2009).
Dr.
Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urólogo
y Sexólogo
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