Vaginismo. Medicina Sexual. MU


VAGINISMO
MEDICINA SEXUAL
Artículo Especializado. MU  

INTRODUCCION
El vaginismo supone una contracción involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina 
y es probablemente la disfunción sexual de mayor impacto para las mujeres que lo padecen, debido a las amplias esferas de la vida a la cual afecta
Existe un amplio espectro de presentación de este cuadro clínico, por lo que es importante su clasificación de acuerdo al tipo de presentación, el contexto y la gravedad de los síntomas. Aún así, independientemente de esta subcategorización, parece existir  fehacientemente un punto de inflexión en la vida de estas mujeres cuando en un punto de sus vidas tienen deseos genésicos o reproductivos y es cuando, solicitan la valoración de un especialista. 


El siguiente artículo es una revisión bibliográfica amplia sobre esta patología que nos desvela los conceptos más importantes para el diagnóstico y manejo de esta dificultad sexual.


Pluton y Prosertina o Rapto de Prosperina. Barroco italiano. Escultura en mármol de 2,95 cm de altura. Gian Lorenzo Bernini. Galería Borghese - Roma - Italia. 


DEFINICIONES 
La definición y clasificación del vaginismo dentro de las  Disfunciones Sexuales Femeninas han sido ampliamente estudiadas sufriendo durante los años numerosas modificaciones.
Creemos que las clasificaciones que mejor describen y ayudan a entender mejor este padecimiento son las siguientes.

AFUD (American Foundation for Urological Diseases)
Define al Vaginismo como la dificultad persistente o recurrente para conseguir la entrada de la vagina del pene, de un dedo o objetos, a pesar de los deseos de la mujer de hacerlo y habiendo descartado anomalías físicas, de tal manera que existe fobia o evitación, anticipación, temor y dolor, con la aparición de contracción variable involuntario de la musculatura pélvica.

VAGINISMO SEGÚN DSM V (Diagnostic and Statistica Manual of Mental Disorders)
“Trastorno por Penetración / Dolor Genito Pélvico” : Se agrupa en este trastorno a la Dispareunia y al Vaginismo.
Consiste en un trastorno de dolor pélvico genital con dificultad persistente o recurrente ante la penetración vaginal; intenso miedo o ansiedad ante el dolor vulvo vaginal o pélvico en previsión, durante o como resultado de la penetración vaginal; intensa tensión o endurecimiento de  los músculos del suelo pélvico durante la penetración vaginal o su intento.



Áreas a las que afecta
Placer erótico
Maternidad – Reproducción
Malestar emocional
Autoestima
Problemas de pareja



EPIDEMIOLOGIA
Las cifras exactas respecto a la Incidencia y Prevalencia del vaginismo son desconocidas debido, a que a pesar, de ser una entidad de gran impacto en la vida de la mujer, es poco reportada debido a la influencia de factores socioculturales que circunscribe esta patología.

Se presupone que es una entidad mucho más frecuente en adolescentes dado sus primeros intentos para mantener relaciones sexuales y en mujeres post menopáusicas secundario a la atrofia vaginal por déficit de estrógenos. Otro grupo importante de pacientes son aquellas que luego de años de padecer de vaginismo tienen deseos de procreación y es entonces cuando solicitan la valoración de un especialista.

Curiosamente, los pacientes que sufren de vaginismo suelen tener lazos fuertes con sus parejas encontrándonos habitualmente con una pareja que entiende, acepta y participa activamente de la resolución del problema.

ETIOLOGIA
El vaginismo suele tener una causa psicológica encontrándose habitualmente la existencia de una historia abuso sexuales o físicos, una educación sexual represiva o dificultades en la relación de pareja o temor al embarazo.
En ocasiones suele estar asociado otra disfunciones sexuales (anorgasmia, el deseo sexual hipoactivo, trastornos por aversión sexual, trastornos de excitabilidad) lo que dificulta el estudio del proceso.

Para un diagnóstico correcto es indispensable una valoración Uro -  Ginecológica reglada para descartar patologías médicas que puedan causar síntomas sexuales que interfieran en la función sexual.





DIAGNOSTICO
Requiere un enfoque multidisciplinar que incluya, Ginecólogos, Urólogos, Sexólogos, Psicólogos, Psiquiatras y Fisioterapeutas.

Historia clínica
La historia clínica debe ser rigurosa objetivándose los antecedentes médicos, como hábitos tóxicos, antecedentes quirúrgicos que incluyan procesos abdominales, urológicos, ginecológicos y obstétricos así como psiquiátricos y deberán incluir una serie de preguntas respecto a la biografía sexual de la paciente. Es importante además valorar la relación con la pareja y la actitud de aquella ante el problema.  
Se debería incluir una “escala de miedos” para valorar el grado de intensidad del proceso.


Escala del miedos
Insertar un dedo en mi vagina
Insertar dos dedos
Que mi pareja introduzca un dedo
Besar a mi pareja
Insertar un tampón
Revisión ginecológica
Coito
Parto
Embarazo


Exploración Física
Dada la naturaleza de este proceso la exploración física de por sí suele ser difícil, siendo necesario prever un ambiente adecuado y un profesional entrenado en este tipo de exploración, para evitar un contracción pélvica que imposibilitaría la exploración.
Hay que recordar, que el espasmo la musculatura pélvica de por sí, no es diagnóstica y que en muchas ocasiones las mujeres solo  manifiesta en el espasmo solo en el momento del coito.

Estudio Electromiográfico
Permite la valoración d la actividad muscular de suelo pélvico en reposo y tras estímulos ya sean sexuales, imágenes eróticas, imágenes amenazantes o la introducción del dilatadores. Se utilizan sensores vaginales y/perineales para detectar la actividad muscular.
El valor de estudio es limitado tanto por su aplicación como por su interpretación. Además en los casos más graves de vaginismo es imposible su utilización y tampoco es un método que pueda diferenciar al vaginismo de la dispareunia (recordar que según el DSM V estas patologías se agrupan en un mismo ítem)

Valoración psicológica
Indispensable para poder detectar factores psicológicos que pudieran explicar el cuadro clínico. Sería recomendable que el psicólogo tenga nociones de Sexología o sea un Sexólogo – Psicólogo.
El psicólogo formara parte importante del manejo de este tipo de pacientes.

CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones que pueden ayudar a la categorización del vaginismo en relación con el momento de aparición, el contexto clínico de presentación, así como la intensidad de los síntomas.
La siguiente tabla define cada una de estas clasificaciones.

CLASIFICACIONES
Momento de aparición
Primaria
Nunca ha conseguido la penetración
Secundaria
Ha sido posible alguna penetración
Contexto
Generalizada
Imposibilidad de introducir cualquier objeto en la vagina
Situacional

Permite la inserción de tapones o la exploración ginecológica pero sin posibilidad de mantener relaciones sexuales con penetración
Intensidad
Leve

Puede tener relaciones sexuales satisfactorias excepto la penetración pudiendo poder existir la penetración de un dedo en la vagina o incluso la penetración anal.
Moderado

La mujer siente placer durante el juego erótico pero es imposible la introducción de un dedo
Grave

Imposibilidad para la penetración con actitudes de evitación
Muy grave

Sensación de miedo intensa ante las relaciones sexuales con trastorno de excitabilidad e incluso aversión sexual



TRATAMIENTO
El enfoque Sexólogico en este cuadro clínico probablemente tenga la mayor relevancia que en otros procesos. Es indispensable una educación sobre conceptos de Hecho Sexual Humano que faculten de una educación sexual óptima para combatir mitos y tabúes importantes y sobre la cual se trabajara esta dificultad sexual junto con la desensibilización sistémica; lo que en términos sexológicos constituye la Terapia Sexual.

El reconocimiento de la propia anatomía es indispensable por que existe en muchos casos una inapropiada imagen corporal o una actitud negativa hacia los genitales.




El abordaje terapéutico principal, en su caso soportado por lo previo, lo constituye la desensibilización sistémica descrita por Masters y Johnson; la exposición gradual y controlada de las situaciones temidas permite disminuir las conductas de evitación y temor. Inicialmente es un procedimiento individual que posteriormente involucra a la pareja que debería formar parte de la entrevista. Presupone una aproximación paulatina a la penetración inicialmente con objetos delgados a gruesos, y finalmente, el pene. Todo bajo la supervisión clínica de un Sexólogo.

William H. Master y Virginia Johnson 


Es interesante el reconocimiento de la musculatura del suelo pélvico mediante los ejercicios de Kegel intentando un control de los mismos, además técnicas de relajación que faciliten la desensibilización sistémica.
Actualmente se propugna también el uso de técnicas de biofeedback mediante estimulación eléctrica o electromiografía asociada a técnicas cognitivo conductuales que mejorarían las tasas de éxito en el tratamiento del vaginismo.

De manera experimental se utiliza también la inyección con tóxina botulínica en casos de vaginismo moderado y grave aunque se requieren más estudios para dar recomendaciones sobre su uso.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual



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