Varicocele. MU


VARICOCEL. MU 
Artículo Especializado. MU. 

El varicocele consiste en la dilatación del plexo pampiniforme y de la vena espermáticas interna. Es causa reconocida de disminución en la función del testículo. Se encuentra en un 15 – 20 % de la población general y hasta en un 40 % de los varones infértiles. La incidencia de molestias y dolor asociado se estima en 2 al 10 % de los afectados.

Un varicocele unilateral puede repercutir negativamente en la función del otro testículo y hasta un 35 a 40 % de los pacientes con varicocele izquierdo palpable presentan realmente un varicocele bilateral que se descubren durante la exploración clínica.





Grados
Grado I (pequeño)
Palpable sólo con la maniobra de Valsalva.
Grado II (mediano)
Palpable en reposo. No es visible.
Grado III (grande)
Fácilmente visible


ETIOLOGIA
Es mucho más frecuente en el testículo izquierdo (aproximadamente 80 – 90 %) y se justifica probablemente  a factores anatómicos que incluyen: 1 el ángulo de llegada de la vena espermática izquierda a la vena renal; 2 la escasa efectividad en las válvulas antireflujo a nivel de la unión de la vena espermática y la vena renal; 3 la mayor presión de la vena renal respecto a la vena espermática.

INDICACIONES DE TRATAMIETO
Jovenes con: 
1.- varicocele sintomático o,
2.- varicocele grado III o,
3.- varicocele subclínico pero con hipotrofia testicular documentada. * y **

Adultos
1.- sanos con varicocele palpable y alteración en el esperiograma
2.- con infertilidad primaria o secundaria con varicocele de cualquier grado y espermiograma anormal.***

*Asimetría del 20 % respecto al otro testículo.
** El tratamiento de pacientes jóvenes con varicocele subclínico, sin sintomatología asociada, o sin disminución del testículo ipsilateral, es controversial y la mayoría de los expertos no la aconsejan. Un manejo apropiado de estos pacientes sería el recomendar un espermiograma cada dos años. 
*** En aquellos casos en que la pareja no tenga infertilidad o la causa de la misma sea potencialmente curable. 


MODALIDADES DE MANEJO

EMBOLIZACIÓN RADIOLOGICA
Consiste en la embolización interna de la vena espermática interna mediante susntancia esclerosante o con balones o espirales de platino. Es un procedimiento invasivo realizado exclusivamente por un radiólogo intervencionista quien accede a la vena espermática a través de la vena yugular interna o la vena femoral. La embolización selectiva evita el riesgo de lesión arterial o linfática con lo que no se presenta atrófia testicular ni hidrocele post operatorio. Sin embargo tiene alto porcentaje de fallos de un 15 – 27 % además de la exposición a la radiación que este procedimiento implica.
* Se considera actualmente un tratamiento alternativo cuando falla uno quirúrgico.



VARICOCELECTOMIA LAPAROSCOPICA
Implica una cirugía mayor y precisa un entrenamiento especializado por parte del cirujano. La ventaja que tiene, es que el procedimiento laparoscópico permite una gran magnificación excelente de las venas y por ende el de su abordaje. En esta intervención no es posible acceder a las venas espermáticas externas por lo que pueden existir también recidivas.


VARICOCELE RETROPERITONEAL (técnica de Palomo)
En esta cirugía se accede al espacio retroperitoneal a través de una incisión abdominal para rectal, lo que implica incidir a través de los músculos oblicuo menor y transverso para poder llegar a la vena espermática la cual discurre acompañada del uréter como referencia anatómica. Como la intervención anterior no es posible controlar las venas espermáticas externas por lo que las recidivas son frecuentes y en este caso esta descritas hasta en un 29 % según las series.
En todo caso puede tener un rol importante en aquellos pacientes con cirugías inguinales que dificultarían una intervención a ese nivel.

VARICOCELECTOMÍA INGUINAL
Existen varias técnicas inguinales pero todas ellas tienen el denominador de dar muy buenos resultados. Se accede a través del musculo oblicuo mayor a un nivel comprendido entre los orificios externo e interno del cordón inguinal. La vía inguinal garantiza una buena visualización de las venas subsidiarias del testículo y un resultados excelentes con bajas tasas de recidiva. Además es un abordaje con pocas molestias post operatorias.

VARICOCELECTOMÍA SUBINGUINAL MICROQUIRÚRGICA
En esta técnica se abordan la venas espermáticas a nivel del anillo inguinal externo sin necesidad de incidir en el oblicuo mayor por lo que el post operatorio es menos molesto. Aún así a este nivel las venas son más numerosas, de menor tamaño  y se encuentra más adheridas  por lo que el uso del microscopio es imprescindible siendo el procedimiento mucho más complejo. Los resultados son buenos.




COMPLICACIONES
·      Hidrocele en 2 – 5 % pacientes.
·      Tasa de recurrencia global del 10 %
·      Injuria testicular por compromiso de la arteria testicular en un 0,9 % de reparación mediante microcirugía.
·      Atrofia testicular 5 % de los casos.

RESULTADOS
Aproximadamente un 66 – 70 % mejoran los parámetros del seminograma y un 40 al 60 % de lo pacientes incrementan la tasa de concepción.
Debido a que la espermiogenesis requiere un plazo de 72 días, es necesario realizar una determinación mediante espermiograma aún a los 3 a 4 meses de la intervención.

Complicaciones y recurrencias
Técnica
Preservación arterial
Hidrocele %
Recidiva %
Morbilidad
Retroperitoneal (Palomo )
No
8,24
14,97
No
Inguinal
No
7,3
2,63
No
Laparoscópica
No
2,84
4,3
Embolización radiológica
Si
0
12,7
Microcirugía
Si
0,44
1,05
No














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Dr. Fernando Susaníbar

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