Alternativas Invasivas a la RTU P.

ALTERNATIVAS QUIRURGICAS A LA RTUP

TECNICAS INVASIVAS. 
Artículo Especializado. MU 

Madrid Urología

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INTRODUCCION

La RTU P y la Adenomectomía se consideraban el manejo estándar para los STUI secundarios a la HBP, ambas con indicaciones específicas y con buenos resultados clínicos.

La adenomectomía, por su parte se considera un procedimiento mucho más agresivo, siendo capaz de tratar próstatas de gran tamaño, aunque con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.
La RTU P en sí es un procedimiento menos inveasivo, pero que en muchos casos requiere de re intervención. Suele estar limitada por el tamaño de la próstata y mantiene complicaciones importantes anque la mortalidad es significativamente menor.
 

En la actualidad existen varias alternativas quirúrgicas a ambos procedimientos con eficacia y resultados similares, aunque siempre tomando como referencia estas dos técnicas quirúrgicas. Estas nuevas técnicas surgen con la intención de tratar pacientes con alto riesgo quirúrgico por comorbilidad, anticoagulados o con diátesis hemorrágicas.

En la actualidad se consideran 2 categorías  técnico quirúrgicas alternativas a la RTU P:  las técnicas mínimamente invasivas y las invasivas. La siguiente tabla presenta estas técnicas (siglas en inglés)  

Mínimamente invasivas	Invasivas
- TUNA (Ablación con Aguja de Radiofrecuencia Transuretral) - TUMT (Termoterapia con Microondas Transuretral) - HIFU ( Ultrasonido focal de alta intensidad)	- TUVP (Electrovaporización Transuretral de la Próstata) - Prostatectomía Láser con varias técnicas (tipos: KTP, Holmium, Thulium y Diodo)

Todas son esencialmente tratamientos térmicos, que se realizan bajo temperatura y energía variable  produciendo una necrosis coagulativa de la próstata (mínimamente invasiva) o la vaporización del tejido prostático (invasiva), lo que les diferencia.

ALTERNATIVAS INVASIVAS A LA RTUP

Algoritmo terapéutico para el tratamiento quirúrgico de la HBP. Tomado de las guías clínicas de la EAU.

ELECTROVAPORIZACION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA
TUVP
Consiste en la vaporización y disección de la próstata. La TUVP parece ser tan eficaz como la RTUP para el control de síntomas y el alivio de la Obstrucción a la Salida de la vejiga (OSV) con resultados duraderos a largo plazo (5 años).  Los tiempos quirúrgicos y la estancia hospitalaria es equivalente para ambas técnicas, apreciándose una ligera disminución en requerimiento de transfusión a favor de la TUVP. Esta técnica no proporciona tejido para el estudio histopatológico, de manera que el cáncer podría pasar inadvertido. 

Electrovaporización transuretral de la próstta esquemáticamente.

PROSTECTOMIA LASER
Existen varias técnicas quirúrgicas para el abordaje de la próstata mediante energía láser. A continuación repasaremos estos procedimientos y posteriormente comentaremos la distinta tecnología láser vigente en la actualidad.

TÉNICAS
Transuretral prostatectomía inducida por láser guiada por ultrasonido (TULIP)
Se realiza utilizando una una sonda láser de Nd: YAG adyacente a un transductor de ultrasonidos. Actualmente no se utiliza.

Ablación visual de la próstata mediante láser (VLAP)
El sistema de disparo lateral utiliza un prisma como espejo refractante de la energía laser en varios ángulos (usualmente 90 grados) de la fibra, la cual se localiza en la uretra prostática. El efecto sobre el tejido es la coagulación con posterior necrosis de la zona.

Prostatectomía láser por Contacto (CPL)
Produce un mayor grado de vaporización que la VLAP, lo que permite la eliminación inmediata de tejido.

Prostatectomía con láser intersticial (ILP)
Se realiza colocando transuretralmente una fibra láser directamente en la próstata la cual produce una zona de necrosis coagulativa a cierta distancia de la uretra prostática.

Todas estas técnica láser (TULIP , VLAP, CPL e ILP) se han realizado exitosamente mediante prostatectomía láser holmium

TIPOS DE LÁSER Y TIPO DE USO  
Vaporización KTP láser de la próstata
También conocido como PhotoVaporización 'luz verde' de la Próstata (PVP). Un haz de luz láser de  itrio-aluminio-granate (YAG) se hace brillar a través de un cristal de Phosfato de Titanilo Potásico (KTP), duplicando la frecuencia y reduciendo a la mitad la longitud de onda de la luz emitida a 532nm. Esto constituye la parte verde del espectro de luz visible y es fuertemente absorbida por la hemoglobina, lo que conduce a una eficiente vaporización del tejido prostático. La energía KTP es pobremente absorbida por el agua o la  solución salina (irrigante quirúrgico) y por lo tanto, es posible la vaporización sin contacto de la guía con el tejido. Los beneficios incluyen un menor calentamiento de la fibra de distribución, que puede durar un periodo de tiempo más largo. La energía láser disponible es de 80 y 120W. El sistema de 80 W permite una entrega de energía de 100 kj en 30 minutos mediante pulsos rápidos de enérgica “cuasi continuos”. La energía laser se concentra a una pequeña área, lo cual permite una vaporización rápida del tejido con una mínima coagulación de estructuras vecinas pero con una hemostasia eficaz. Se puede utilizar para próstatas grandes (> 100 ml) y es ideal para pacientes con alto riesgo quirúrgico y anticoagulados.

Esta técnica no proporciona tejido para el estudio histopatológico.

Ventajas sobre la RTUP
La prostatectomía KTP láser se puede realizar de manera segura de manera ambulatoria, y en casos seleccionados no es necesaria la colocación de una sonda vesical, o esta se puede retirar en las primeras 24 horas. Proporciona una cirugía exangüe incluso en pacientes anticoagulados. El uso de suero salino o agua como irrigante evita el riesgo de resección del Síndrome post RTUP. La incidencia de la eyaculación retrógrada es más baja que la RTUP (8,3-52%), sin casos reportados de disfunción eréctil nueva.

Los resultados clínicos a corto plazo son equivalentes pero con cateterización y estancia hospitalaria más corta.

Resultados
Los resultados a corto y medio plazo (con un seguimiento de hasta 5 años) demuestran mejoría sostenida y estadísticamente significativas en el IPSS, la tasa de flujo, y residuo post miccional.

Complicaciones postoperatorias
Se presentan: hematuria (1.11%); disuria (2-21%); retención aguda de orina (1.11%); tasa de reintervención (0-5% en 1a).

Guías Clínicas EAU: Es una alternativa eficaz, segura y con resultados comparables a la RTUP. No existen estudios a largo plazo respecto a complicaciones a largo plazo. 

Laser Holmium (Ho): YAG
El láser de holmio es un láser de pulso sólido con una longitud de onda de 2140nm que es fuertemente absorbida por el agua. Se absorbe en el tejido de próstata a una profundidad de 0,4 mm generando calor (> 100 ° C) que produce una buena vaporización del tejido, mientras produce coagulación de los pequeños vasos sanguíneos de tamaño medio. La profundidad de coagulación es de aproximadamente 2-3 mm más allá del tejido que ha sido vaporizado. El irrigante es solución salina normal por lo que se evita el riesgo de síndrome post RTU P.

Enucleación con láser Holmium de la próstata (HoLEP)

El HoLEP es particularmente útil para tratar próstatas de gran volumen. Una fibra láser se utiliza para cortar ranuras en la próstata hasta el nivel de la cápsula. Los lóbulos de la próstata son entonces diseccionados y rechazados hacia la vejiga donde se utiliza un morcelador mecánico para fragmentar y aspirar el tejido. El HoLEP técnicamente es más difícil de dominar que la vaporización con láser y tiene una curva de aprendizaje mucho más larga, pero los resultados generales son al menos equivalentes a la RTUP con menos riesgos asociados.
En un ensayo aleatorio que compara la enucleación con láser de holmio con la RTUP para próstatas > 40 g, el HoLEP era equivalente a la RTUP, pero con tasas de  cateterismo y la estancia hospitalaria más cortas. Es capaz de remover más tejido prostático que la RTU P. Un estudio a largo plazo (7 años de seguimiento) demuestra un mejoría sostenida y significativa en el IPSS y en  tasas de flujo. Respecto a la prostatectomía abierta, el HoLEP ha demostrado una mejoría en IPSS y en tasas de flujo en un seguimiento a 3 años. 

Ablación láser de la próstata esquemáticamente. Tomado de la EAU para pacientes.

Ablación con láser Holmium de la próstata (HOLAP)
Una fibra de doble longitud de onda de disparo lateral se utiliza a modo de contacto cercano para vaporizar el tejido prostático circunferencialmente para producir un canal de salida amplio. Actualmente existen fuentes de hasta 100 W de energía. Las mejoras en los síntomas se mantienen a largo plazo con resultados similares a la RTUP  a corto plazo pero con menos tiempo de cateterización, de estancia hospitalaria y de sangrado. Los estudios sugieren  globalmente que esta técnica es más eficaz para próstatas pequeñas.

Resección de la próstata con láser Holmium (HoLRP)
Esta técnica reproduce la técnica de la  RTUP, aprovechando la precisión de corte del láser Holmiun para eliminar trozos de próstata con el fin de crear un canal grande y prácticamente sin sangrado

Puede ser utilizado en proóstatas de todos los tamaños. Los tiempos de cateterización y estancia hospitalaria son más cortas con menos tasas de disuria post operatoria. 

Link asociados: 
- Alternativas mínimamente invasivas a la RTU P.
- UROLIFT. Clips prostáticos.
- TIND. Tratamiento mínimamente invasivo de la Próstata. 

Dr. Susaníbar

Urología y Medicina Sexual

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