VERRUGAS GENITALES
Enfermedades de Transmisión Sexual
Etiología.
Las verrugas genitales son causadas por la infección por el virus del papiloma humano (VPH). De los más de 80 genotipos de VPH, más de 20 infectan el tracto genital. La mayoría de estas infecciones genitales por VPH son asintomáticas, subclínicas o no se reconocen.
Dependiendo de su tamaño y ubicación anatómica, las verrugas externas visibles pueden ser dolorosas, friables, pruriginosas o las tres. La mayoría de las verrugas genitales visibles son causadas por los tipos de VPH 6 u 11. Estos tipos de VPH también pueden causar verrugas exofíticas en el cuello uterino y dentro de la vagina, la uretra y el ano. Los tipos 6 y 11 del VPH rara vez se asocian con el desarrollo de carcinoma invasivo de células escamosas de los genitales externos.
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Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 son poco frecuentes en las verrugas genitales externas visibles. Estos tipos de VPH están asociados con la displasia cervical, así como con el carcinoma de células escamosas vaginal, anal y cervical. Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 también se han asociado con lesiones neoplásicas intraepiteliales genitales externas, que incluyen carcinoma de células escamosas, carcinoma in situ, papulosis bowenoide, eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen. Los pacientes con verrugas genitales externas pueden infectarse simultáneamente con múltiples tipos de VPH.
Diagnóstico
Muy a menudo, el diagnóstico de las verrugas genitales se puede realizar mediante exploración física. El diagnóstico puede confirmarse mediante biopsia, si es necesario, aunque la biopsia rara vez es necesaria para el diagnóstico. La biopsia está indicada si el diagnóstico es incierto; si las lesiones no responden a la terapia estándar; si la enfermedad empeora durante el tratamiento; si el paciente está inmunocomprometido; o si las verrugas están pigmentadas, endurecidas, fijas o ulceradas. El uso rutinario de pruebas de ácido nucleico de VPH de tipo específico no está indicado para el diagnóstico o el tratamiento de las verrugas genitales visibles (CDCP, 2006).
Prevención – Vacuna contra el VPH
La vacuna contra el VPH ayuda a protegerte contra ciertos tipos del VPH que pueden provocar cáncer o verrugas genitales. La vacuna contra el VPH, también conocida por el nombre de marca Gardasil 9, protege contra:
- Tipos 16 y 18 del VPH: los tipos que causan el 80% de los casos de cáncer cervical.
- Tipos 6 y 11 del VPH, que causan el 90% de los casos de verrugas genitales.
- Otros cinco tipos de VPH (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que pueden provocar cáncer de cuello uterino, ano, vulva/ vagina, pene o garganta.
Las vacunas contra el VPH se suministran en una serie de inyecciones. Para las personas entre 15 y 45 años, la vacuna tiene tres inyecciones separadas. La segunda inyección es aplicada dos meses después de la primera y la tercera cuatro meses después de la segunda. Por lo tanto, toma alrededor de seis meses ponerse las tres inyecciones.
Para las personas entre 9 y 14 años, sólo son necesarias dos inyecciones. La segunda inyección se aplica seis meses después de la primera.
Tratamiento
Para las verrugas genitales visibles, el objetivo principal del tratamiento es la eliminación de las lesiones sintomáticas. El tratamiento puede inducir períodos sin verrugas en la mayoría de los pacientes.
Las verrugas genitales a menudo son asintomáticas, y las lesiones clínicas pueden resolverse espontáneamente. Actualmente, no hay datos que indiquen que la terapia disponible pueda erradicar la infección por VPH o cambiar su historia natural. En teoría, la eliminación de las verrugas exofíticas puede disminuir la infectividad, pero no hay evidencia de que el tratamiento cambie el riesgo de desarrollar lesiones displásicas o cancerosas en el paciente o en las parejas sexuales.
Las decisiones de tratamiento deben guiarse por la experiencia del médico y las preferencias del paciente. Ninguna de las terapias recomendadas es superior o ideal para ningún caso. Los tratamientos actuales pueden ser aplicado por el paciente en algunos casos o administrados por el médico. La mayoría de los pacientes con verrugas visibles tienen lesiones que responden a la mayoría de las modalidades de tratamiento. Muchos pacientes requieren solo un curso de terapia. En general, las lesiones en superficies húmedas o en áreas intertriginosas responden mejor a los tratamientos tópicos, como el ácido tricloroacético, la podofilina o el imiquimod, que las verrugas en las superficies más secas.
Podofilox es un medicamento antimitótico que provoca la destrucción de las verrugas. La mayoría de los pacientes experimentan dolor o irritación local después del tratamiento. El imiquimod es un potenciador inmunitario tópico activo que estimula la producción de citocinas, seguido de la inflamación local y la resolución de las verrugas (Cook y Brownell, 2008; Stefanaki et al, 2008). El uso efectivo de la crioterapia requiere capacitación para evitar el sobretratamiento o el subtratamiento y los malos resultados. El dolor es común después de la aplicación del nitrógeno líquido, seguido de la necrosis de las verrugas. La resina de podofilina contiene varios compuestos antimitóticos. Las diferentes preparaciones de resina varían en las concentraciones de componentes activos y contaminantes.
Aunque tanto el ácido tricloroacético como el ácido bicloroacético se recomiendan y se usan ampliamente, estos tratamientos están asociados con varios problemas potenciales. El ácido puede propagarse rápidamente si se aplica en exceso, con daño a los tejidos adyacentes normales. Estas soluciones deben aplicarse con moderación y dejar secar antes de que el paciente se pare.
Si el paciente experimenta molestias excesivas, el ácido puede neutralizarse usando jabón o bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio).Los datos recientes sugieren que el enfoque del tratamiento debe cambiarse si un paciente no ha mejorado sustancialmente después de tres tratamientos administrados por el proveedor o si las verrugas no se resuelven por completo después de seis tratamientos.
La extracción quirúrgica ofrece la ventaja de liberar al paciente de la verruga en una sola visita. Son posibles varios enfoques, que incluyen escisión tangencial de tijera o afeitado, legrado, electrocirugía o cirugía con láser. Todos estos métodos requieren anestesia local y son más largos y costosos que los métodos discutidos en el párrafo anterior. Los enfoques quirúrgicos son más útiles para pacientes que tienen un gran número o un gran volumen de verrugas genitales, si el diagnóstico es incierto o si los pacientes no han respondido a otros tratamientos. Se debe advertir a los pacientes que las cicatrices, la hipopigmentación y la hiperpigmentación son comunes después de las terapias ablativas. Ocasionalmente, los pacientes tienen dolor crónico después de dicho tratamiento.
La recurrencia de las verrugas es común después de todas las terapias, y la mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 3 meses. Se debe aconsejar a las mujeres sobre la necesidad de un examen citológico cervical regular. El examen de las parejas sexuales es innecesario para el tratamiento de las verrugas genitales externas, porque el papel de la reinfección es probablemente mínimo. Sin embargo, las parejas sexuales de pacientes con verrugas genitales pueden beneficiarse de la evaluación de verrugas genitales y otras ETS. La reciente disponibilidad de vacunas contra el VPH multivalentes altamente efectivas ofrece la oportunidad de mejorar sustancialmente la epidemiología clínica de la infección por VPH al vacunar a los adolescentes antes de iniciar la actividad sexual (Koutsky et al, 2002; Munoz et al, 2009; Paavonen et al, 2009).
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urólogo y Sexólogo
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