CANCER DE PROSTATA AVANZADO. Parte 3. Presentación Metastásico.

CANCER DE PROSTATA  AVANZADO
PRESENTACION METASTASICO 
Parte 3
Madrid Urología. Artículo Especializado

GRUPO I
PRESENTACION METASTASICO - CANCER DE PROSTATA HORMONOSENSIBLE

INTRODUCCION
El Cáncer de Próstata se presenta como Metastásico solo en un infimo porcentaje de pacientes; en torno a un 4 % según la literatura. Aunque en el grupo de pacientes Metastásicos y Sintomáticos el tratamiento de Deprivación Androgénica es mandatoria, no se ha establecido esta recomendación para pacientes Asintomáticos.
Recientemente, el Acetato de Abiraterona se ha incorporado como tratamiento en este grupo de pacientes, habiendo demostrado un aumento en la Supervivencia Global y en la Supervivencia Libre de Progresión Radiológica.
Cabe mencionar, que aunque a día de hoy no existe una recomendación sobre el uso de Quimioterapia en este grupo pacientes, existen estudios que abalarían su empleo; quedando marginado a pacientes con “alta carga tumoral”

En este artículo exponemos los datos relativos al manejo del Cáncer Hormonosensible. 

Algoritmo terapéutico del Cáncer de Próstata Avanzado. Actualizado a 2018.

DEFINICION CANCER HORMOSENSIBLE
El Cáncer de Próstata Hormono – naive es definido por un enfermedad diseminada a huesos, vísceras o ganglios linfáticos fuera de la pelvis detectado por imágenes en pacientes quienes no han recibido manipulación endocrina para la próstata. La supervivencia media para este grupo de pacientes es de al menos 42 meses aunque nuevamente estará condicionada a otras variables clínicas.
Actualmente estos pacientes pueden ser tratados mediante:
1.- Deprivación Androgénica,
2.- Deprivación Androgénica + Abiraterona
3.- Deprivación Androgénica + Docetaxel  (NO EN FICHA TECNICA)


1.- DEPRIVACION ANDROGENICA
En general, el tratamiento de este tipo de pacientes es la Deprivación Androgénica (DA) en cualquiera de sus modalidades; Orquiectomía bilateral (castración quirúrgica) o Supresión de síntesis de andrógenos (castración médica) mediante Análogos o Antagonistas de LHRH.
Aunque el tratamiento mediante Deprivación Androgénica es mandatoria en pacientes con Metástasis Sintomáticas (Grupo I.1), no se ha establecido esta recomendación en pacientes con Metástasis Asintomáticas (grupo I.2)

¿ANTIANDROGENSO SI O NO?
La terapia combinada con Antiandrogenos No Esteroideos, solo aporta un beneficio mínimo a la supervivencia global (< 5 % en 5 años según datos de la EAU) a expensas de una mayor toxicidad y mayor coste en comparación con la DA única.


2.- DEPRIVACION ANDROGENICA Y ABIRATERONA
En junio de 2017 se publicaron los resultados del estudio LATITUDE, el cual comparaba los resultados clínicos del tratamiento de Deprivación Androgénica asociado a Placebo y la Terapia de Deprivación Androgénica asociada Acetato de Abirateron + Predinisona en pacientes con Cáncer de Próstata Metastásico de reciente diagnóstico y Hormono Sensible.
Tras una media de 30,4 meses, este estudio demostró un aumento en la mediana de la Supervivencia Global que NO se alcanzo para el brazo de Abiraterona y fue de 34,7 meses para el placebo, además la Supervivencia Libre de Progresión Radiológica fue de 33,0 vs 14,8 meses respectivamente. 



Además se observaron significativamente mejores resultados para los puntos secundarios valorados, incluyendo el tiempo hasta la progresión del dolor, el siguiente tratamiento subsiguiente para el cáncer de próstata, el inicio de la quimioterapia y la progresión del antígeno prostático específico (P <0,001 para todas las comparaciones) y los eventos esqueléticos sintomáticos (P = 0,009). Estos hallazgos llevaron a la recomendación unánime del comité independiente de monitoreo de datos y seguridad y se permitió que los pacientes del grupo placebo recibieran Abiraterona.
Las tasas de hipertensión grado 3 e hipopotasemia fueron mayores en el grupo de AA.


3.- DEPRIVACION ANDROGENICA y QUIMIOTERAPIA
Recientemente se han publicado ensayos prospectivos multi institucionales que valoran el rol de la Quimioterapia con Docetaxel combinado a la DA.
Aunque estos estudios se reflejan en las guías de la EAU, cabe resaltar que el DOCETAXEL NO TIENE INDICACION EN FICHA TECNICA PARA ESTA FASE DE LA ENFERMEDAD

Estudios que apoyan su uso:
El estudio CHAARTED demostró un incremento en la Supervivencia Global de 14 meses en lo pacientes tratados en combinación con Docetaxel (57,7  meses vs 44 meses) demostrándose además un beneficio mayor en pacientes con alta carga tumoral definida como enfermedad visceral o más de cuatro lesiones óseas con al menos una metástasis ósea fuera del esqueleto axial.



El estudio STAMPEDE incluyo pacientes con cáncer de próstata, RBQ  o metastásico y se aleatorizaron a recibir terapia hormonal estándar o combinación con ácido zolendrónico, docetaxel o la combinación de ambos. En los pacientes que recibieron la combinación de DA con Docetaxel se encontró un aumento en la Supervivencia Global de 10 meses (77 vs 67 meses) y una Supervivencia Libre de Progresión de 16 meses (37 vs 21 meses)





El estudio GETUF AFU 15 demostró que la combinación de DA con Docetaxel aumentaba el tiempo hasta la progresión clínica comparado con solo la supresión androgénica (23,5 vs 15,4 meses) y aumentaba el tiempo hasta la progresión bioquímica en 15 meses (22,9 vs 12,9 meses). Aunque en este estudio NO se alcanzo la significancia estadística de Supervivencia Global



MU POINT
Analizando el tipo de pacientes que se incluyen en estos tres estudios clínicos, es relevante destacar que son un grupo de pacientes con enfermedad muy agresiva (“alto volumen”) de manera que no es representativo para otro grupo de pacientes con enfermedad avanzada con progresión más lenta.


ABIRATERONA - DOCETAXEL
Debería ser utilizados en pacientes con Enfermedad Metastásica Sintomática de alto riesgo y alto volumen. 


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
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Dr. Susaníbar

Especialistas con Certificación Internacional.
Urología, Sexología y Medicina Sexual.

Tratamiento quirúrgico de vanguardia.
Especialistas en Cirugía Mínimamente Invasiva, Endourología y Robótica.

Especialización en Urología en Fundación Jiménez Díaz
Universiad Autónoma de Madrid.
Master en Sexología: Universidad Camilo José Cella.

Fellowships: Chile. México. Brasil. USA. España.

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