VIRUS HERPES SIMPLE. MU

INFECCIÓN VIRUS HERPES SIMPLE (VHS 1 Y 2)

La infección por el Virus Herpes Simple (VHS) es de lejos la causa más común de ulcera genital en la práctica clínica. A pesar de que el VHS tipo 2 ha sido considerado tradicionalmente como la cusa más común del herpes genital, estudios recientes reportan que la infección por el VHS tipo 1 es causa de un 60 % de los casos, siendo el contagio Oral  – Genital.

Representación gráfica del VHS

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

La infección genital por el Virus Herpes Simple (VHS) es una infección viral incurable y recurrente. Las lesiones genitales características son pápulas o vesículas dolorosas. A menudo, las lesiones genitales pueden evolucionar hasta convertirse en pústulas o úlceras y no son infrecuentes en la primera consulta médica.

  

Infección primaria por VHS

Se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculares que tras su ruptura originan lesiones ulcerosas dolorosas que suelen persistir durante unos 4 a 15 días hasta la formación de costras o la reepitelización del tejido. Los síntomas más frecuentes en esta primo infección es el dolor, el prurito, el flujo vaginal o uretral y la presencia de adenopatías inguinales. Además es frecuente la presenta de síntomas locales y sistémicos que pueden prolongarse en el tiempo y que son comunes al de otras infecciones víricas como son la fiebre, la cefalea, el malestar general y las mialgias y que representan los síntomas prodrómicos de infección, al inicio de los mismo acontecen las primeras lesiones vesiculares

"Las lesiones iniciales de la primoinfección son lesiones vesiculares y suponen el período de mayor riesgo de contagio..."

Los síntomas locales de dolor e irritación genital aumentan gradualmente durante los primeros 6 a 7 días alcanzando su máxima intensidad entre los días 7 al 11 de la enfermedad y disminuyendo progresivamente durante la segunda o tercera semana de la misma.

Infección por HSV recurrente

Aproximadamente un 90 % de los pacientes con herpes genital por VHS 2 sufrirán una recurrencia aproximadamente en el primer año de la Primoinfección. A diferencia de lo que ocurres con aquellos pacientes portadores de VHS 1 en quienes el riesgo de recurrencia es del 55 %. La frecuencia de las recurrencias también difiere entra los dos tipo de virus. El promedio de recurrencias es de 3 – 4 ataques por año en el caso del VHS 2 comparado con 2 recurrencias al año con el VHS 1.

A diferencia de los primeros episodios, la infección recurrente por VHS se restringe a los genitales. Los síntomas locales, tales como dolor y picor, son mucho más leves en comparación con los síntomas de la infección inicial, y la duración del episodio habitualmente oscila entre 8 a 12 días del inicio.

El VHS tipo 1 y el VHS tipo 2 recurren con una frecuencia del 55 % y del 90 % en el primer año respectivamente.

ETIOLOGÍA.

Existen dos serotipos de Virus Herpes Simple que causan úlceras genitales, el VHS-1 y VHS -2. Ambos virus infectan el tracto genital. Los estudios sugieren que  un 30,5% de los casos de primer episodio de infección genital por VHS son causadas por el VHS-1.

Tras la primo infección, el virus queda acantonado en los ganglios nerviosos locales,  siendo capaz de activarse por eventos no claramente aclarados en el huésped, pero que parecen estar en relación con disminución de las defensas del mismo, infección, proceso febril, inmunodepresión, etc. Esta nueva activación del virus aparece como una recurrencia de la enfermedad que puede ocurrir muchas veces durante la vida.

La recurrencia de la infección por VHS-1 son sustancialmente menos probables (55%) que las recurrencias por VHS-2 (90%). Por lo tanto, los casos de VHS -2 se presentan en la población de pacientes con lesiones genitales recurrentes. La determinación de la cepa infectante tiene valor pronóstico y es útil para el asesoramiento del paciente. Sin embargo, las pruebas mediante anticuerpos disponibles en el mercado no son lo suficientemente precisas para distinguir la infección entre VHS-1 de VHS -2.

Esquema de: a) proceso infeccioso y b) acantonamiento del virus en ganglio nervioso. 

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios serológicos sugieren que 45 millones de personas en los Estados Unidos están infectadas con el VHS -2 genital. La mayoría de las infecciones son leves o no reconocidas. Adicionalmente, la mayoría de personas con Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VHI) no reciben este diagnóstico. Por lo tanto, aquellas personas con síntomas leves o sencillamente asintomáticas, eliminan el virus de manera intermitente en sus tractos genitales y pueden infectar a sus parejas. Se reconoce que el mayor riesgo ocurre cuando existen vesículas genitales, pues el virus es abundante es dicho contenido. Como hemos visto, los síntomas suelen ser más frecuentes en la primo infección que en la recurrencia. Existen casos descritos de primo infección con gran compromiso sistémico que  requieren hospitalización por la severidad del cuadro que puede presentarse como una infección diseminada, neumonitis, hepatitis, meningitis o encefalitis.

TRATAMIENTO.

La terapia antiviral sistémica parece dar buenos resultados en el control parcial de los síntomas y signos de la infección genital por VHS. El tratamiento no cura la infección ni cambia la frecuencia o la gravedad con la que se presentan  las recidivas. Aún así ,parecen disminuir el tiempo evolutivo y mitigar los síntomas de las recurrencias e incluso espaciarlas.

Existen tres antivirales que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la infección por VHS: el Aciclovir, Valaciclovir y el Famciclovir.

El tratamiento tópico con aciclovir ha demostrado ser sustancialmente menos eficaz que el tratamiento sistémico.

El tratamiento no cura la infección pero diminuye los síntomas y prolonga el tiempo entre recurrencias

Tratamiento de la Primoinfección.

HSV episodios iniciales. Los pacientes con un primer episodio clínicos de infección genital por VHS deben recibir tratamiento antiviral para acelerar la curación de las lesiones genitales y acortar la duración de la diseminación viral. Los pacientes también deben ser aconsejados y orientados sobre la historia natural de los herpes genital, los riesgos de transmisión sexual y perinatal, y los métodos para reducir la transmisión. Los pacientes con enfermedad grave deben recibir tratamiento intravenoso con Aciclovir.

Tratamiento de la Recurrencias

La mayoría de las personas con una primoinfección por VHS - 2 conocida (o no) experimentara  episodios  de  recurrentes. El tratamiento puede acortar la duración de las lesiones y las recurrencias podrán también disminuir. Por lo tanto, muchos pacientes pueden beneficiarse de la terapia antiviral, y esta opción debe ser discutida con el paciente. Hay dos enfoques para la terapia antiviral para VHS recurrente: el tratamiento episódico y el tratamiento supresivo diario.

La terapia Episódica es beneficiosa para muchos pacientes con recurrencias ocasionales. Dicha terapia se inicia durante el pródromo o el primer día de aparición de las lesiones. Por lo tanto, los pacientes que reciben terapia episódica deben recibir la medicación o una receta para que puedan iniciar el tratamiento con el primer síntoma o signo de lesiones. Tradicionalmente, se ha recomendado un ciclo de 5 días de tratamiento para la recurrencia por VHS,  pero los más datos recientes sugieren que (3 días) cursos más cortos son igual de eficaces. 

La terapia Supresiva diaria es útil para los pacientes que sufren recurrencias frecuentes (seis o más por año). La terapia reduce la frecuencia de las recidivas de más del 75% de las veces.

Este tratamiento ha demostrado ser seguro y efectivo hasta por un período de 6 años con aciclovir y durante un 1 año tanto con valaciclovir como con famciclovir. La terapia diaria no parece estar asociada con  resistencia clínicamente significativa del VHS al fármaco. Después de 1 año, la interrupción del tratamiento se debe considerar, ya que la frecuencia de las recidivas a menudo disminuye con el tiempo.

Genital herpes
Primer episodio (primoinfección)	Acyclovir, 400 mg oral. 3 veces al día por 7 a 10 días; Acyclovir, 200 mg oral. 5 veces al día por 7–10 days;  Famciclovir, 250 mg oral. 3 veces al día por 7–10 days; or Valacyclovir, 1 g oral. 2 veces al día por 7–10
Enfermedad Severa	Acyclovir, 5–10 mg/kg IV cada 8 horas por 2–7 días, o hasta resolución clínica.
Episodios recurrentes
Terapia Episódica	Acyclovir  400 mg oral 3 veces al día por 5 days; Acyclovir, 200 mg oral 5 veces al día por 5 días; Acyclovir, 800 mg oral. 2 veces al día por 5 días; Famciclovir, 125 mg oral. 2 veces al día por 5 días; Valacyclovir, 500 mg oral. 2 veces al día por 3 – 5 días orally twice a day for 3–5 days; Valacyclovi, 1 gr oral. Una vez al día por 5 días;
Terapia supresiva diaria.	Acyclovir, 400 mg oral 2 veces  al; Famciclovir, 250 mg oral. 2 veces al día. Valacyclovir, 250 mg oral. 2 veces al día. Valacyclovir, 500 mgoral. 2 veces al día. Valacyclovir, 1 g oral. Una vez al día.

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