Reflujo Vesico Ureteral (Parte 1). MU

REFLUJO VESICO URETERAL

Urología Pediátrica.
Madrid Urología

DEFINICIÓN

El RVU se origina debido al flujo retrógrado anormal de orina desde la vejiga hacia tracto urinario superior.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia global en los niños es < 10%, siendo los niños pequeños más afectados que los niños más mayores y las niñas más que los niños (relación mujer-hombre de 5:1). El RVU es más frecuente en caucásicos que en niños afro-caribeños.

Los hermanos de un niño afectado tienen un riesgo del 40% de padecer reflujo, por lo que se recomienda cribado rutinario en los hermanos de aquellos.

 

A) CUMS mostrando RVU de alto grado Izquierdo. B) CUMS un año despues de tratamiento con Inyección endoscópica

PATOGENESIS

La unión uretero vesical esta funcional y estructuralmente adaptada para permitir el paso intermitente de orina ureteral y de prevenir el reflujo.

Para conseguir esta función, el uréter pasa a través de la vejiga intramuralmente de manera oblicua (2 – 3 cm) lo cual se extiende submucosamente hasta abrirse en el trígono. La relación normal entre el uréter intramural y el diámetro uretral es de 5:1.

Vista clásica de unión ureterovesical. El uréter entra a la vejiga de manera oblicua abriendose en el trígono. Existe una continuidad ininterrumpida entre el uréter y el trigono que se extiende hasta el verumontanum en el varón. La adventicia se fuciona con la capa de Waldeyer. El músculo longitudinal ureteral se extiende y se fusiona con la muscular del ureter opuesto para formar la superficie trigonal.

El reflujo ocurre cuando la longitud intramural del uréter es demasiado corto (relación < 5: 1). La inmadurez del sistema urinario que afecta directamente la longitud del túnel submucoso, puede ser la explicación más común al RVU en niños jóvenes y su resolución espontanea durante su desarrollo (a los 10 a 12 años)

La aparición de los cambios de orificio ureteral con el aumento de la severidad del reflujo son descrito clásicamente como meato ureteral en estadio de futbol, en herradura, agujero de golf, o como inflamado.

Visión endoscópica de un orificio meatal normal y de 3 orificios meatales incompetentes

CLASIFICACIÓN

• Reflujo primario (1%) resulta de una anormalidad congénita de la unión ureterovesical.

• El RVU resulta de un reflujo secundario debido a disfunción del tracto urinario asociada con presiones intravesicales elevadas. Las causas incluyen válvulas uretrales posteriores (reflujo en el 50%), estenosis de uretra, vejiga neurógena,  disinergia del esfínter detrusor (DSD).

• RVU también se observa en la duplicación ureteral. La regla de Weigert-Meyer indica que el uréter del polo inferior entra en la vejiga proximal y lateralmente, lo que resulta en un túnel intramural más corto, lo que predispone a reflujo.

COMPLICACIONES

El RVU asociado con infección urinaria puede desencadenar una nefropatía por reflujo con hipertensión e insuficiencia renal progresiva.

PRESENTACIÓN

Los pacientes con RVU suelen cursar con síntomas de infección del tracto urinario, fiebre, disuria, dolor suprapúbico o abdominal, retraso del crecimiento, vómitos y diarrea.

INVESTIGACIÓN

• Análisis de orina con Urocultivo para documentar ITU.

• Ecografía de las vías urinarias y CUMS para diagnosticar el grado del reflujo y establecer las causas reversibles (Fig. 15.2)

• Evaluación urodinámica ante la  sospecha de la disfunción miccional

• DMSA scan para detectar y monitorizar cicatriz cortical renal asociada

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA (CUMS)

Consiste en la instilación de contraste retrogrado, y control fluoroscópico permitiendo la observación dinámica durante la fase de llenado y la fase de vaciado vesical. Es el estudio más importante para la valoración del tracto urinario inferior en niños. La CUMS puede cuantificar el grado del reflujo y predecir el pronóstico del RVU. El sistema de clasificación más aceptado en esta patología es el Estudio de Reflujo Internacional (IRS) el cual contempla 5 grados de reflujo. Adicionalmente el CUMS permite la valoración de la uretra y de la vejiga.

 

Sistema de gradación del RVU según el Estudio de Reflujo Internacional (IRS)

MANEJO

Corregir los problemas que pueden contribuir a reflujo secundario.

La mayoría de los casos el grado de RVU primario I-II se resolverán espontáneamente (~ 85%), con una resolución de 50% en el grado III. Inicialmente, se recomienda observación y tratamiento médico.

Tratamiento médico

Se recomienda profilaxis antibiótica a bajas dosis para mantener la orina estéril y disminuir el riesgo de daño renal hasta que se resuelva el reflujo.

Los fármacos anticolinérgicos se administran para tratar la vejiga hiperactiva que puede ocurrir concomitantemente.

CIRUGIA

La cirugía esta indicada cuando existe evidencia de ITU severa, reflujo severo, evidencia de daño renal progresivo y RVU persistente después de la pubertad.

TÉCNICAS DE REIMPLATACIÓN URETERAL

• Métodos Intravesical implican la movilización del uréter y su progresión a través del trígono (reparación Cohen) o su reinserción alta o superior, en una posición medial en la vejiga (reparación de Politano – Leadbetter)

 

Reparación de Cohen 

• Técnicas extravesicales consite en unir el uréter a la base de la vejiga y suturar la muscular que lo rodea (técnica de Lich-Gregoir).

• Inyección subtrigonal endoscópica de Deflux en el orificio ureteral. Tiene un éxito de 70 % y un 95 % con tratamientos repetidos.

 

Inyección subureteral de Deflux en el manejo endoscópico del RVU

Imagen tomada del libro de texto: P. Casle, W. A. Farhat - Urology for the Pediatrician

Autor:
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Urología – Sexología – Medicina Sexual

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