Complicaciones Cardiopulmonares y Laparoscopia.

COMPLICACIONES CARDIO PULMONARES EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA  

Urología General. Artículo especializado MU

Introducción

La cirugía laparoscópica convencional o asistida por Robot es un tipo de intervención ampliamente difundida como tratamiento de patología tanto benigna como maligna.

Este tipo de intervención, supone el crear un campo de visión intracorpóreo mediante gas; CO2. Cuando este se insufla en la cavidad abdominal, se suceden cambios fisiológicos con repercusión caridio pulmonar que son importantes reconocer para evitar complicaciones anestésicas.

Detrás de cualquier intervención quirúrgica, el especialista en Anestesia, valora, prepara, anestesia y acompaña a nuestro paciente durante todo el desarrollo de la intervención y en la etapa final del despertar.

Su silenciosa presencia es un garante de que la intervención se desenvuelve correctamente. Sin embargo, cuando su presencia es más notoria, o cobra protagonismo, es que las cosas van mal…

En este artículo te contamos las complicaciones cardiovasculares y  pulmonares más comunes en la cirugía laparoscoópica intra peritoneal. 

 

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FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

A medida que aumenta la presión intraabdominal también lo hace el neumoperitoneo, a su vez, la resistencia vascular sistémica se incrementa y disminuye el retorno venoso.

Pequeños aumentos de la presión intraabdominal incrementan el retorno venoso y el gasto cardiaco. A medida que la presión intraabdominal se incrementa, el aumento en la resistencia excede el incremento en la presión, y el retorno venoso y el gasto cardiaco caen. Este punto de transición ocurre a una presión intraabdominal inferior en el estado hipovolémico, comparado con el normovolémico. Dada la normovolemia, una presión intraabdominal de 15 mmHg se relaciona con una reducción tolerable del gasto cardiaco. 

 

La absorción de dióxido de carbono insuflado (CO2) tiene efectos cardioinhibidores directos, pero el CO2 también estimula al sistema nervioso simpático. Si luego se desarrolla acidosis, también hay efectos parasimpáticos. La hipercapnia (exceso de CO2 en la sangre) moderada produce un aumento en el gasto cardiaco y la presión arterial y una disminución en la resistencia vascular sistémica, que contrarresta el efecto de la presión intraabdominal.

En general, una presión intraabdominal de 15 mmHg y una hipercapnia moderada en pacientes sanos produce un estado hiperdinámico (aumento de la presión venosa central, la resistencia vascular sistémica, el ritmo cardiaco y la presión arterial) sin alteración significativa del gasto

 

Complicaciones fisiológicas: cardiovasculares

Las complicaciones cardiovasculares de la laparoscopia son neumoperitoneo por tensión, arritmia cardiaca, sobrecarga de líquidos y trombosis venosa.

Complicaciones Cardiovasculares

Neumoperitoneo por tensión

Arritmia Cardiaca

Sobrecarga de líquidos

Trombosis venosa

En general, la presión intraabdominal durante el procedimiento laparoscópico, debe mantenerse debajo de 15 a 20 mmHg.

Cuando la presión intraabdominal es excesiva, por lo general >40 mmHg, existe un aumento excesivo de la resistencia vascular, lo cual conlleva a un “neumoperitoneo por tensión”. Durante la intervención quirúrgica, el volumen debe optimizarse para evitar el neumoperitoneo por tensión a presiones inferiores. Una vez establecido, el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial caen de manera precipitada. La respuesta al “neumoperitoneo por tensión” debe ser la desinsuflación inmediata.

La taquicardia y las extrasístoles ventriculares debidas a la hipercapnia suelen ser benignas, pero las arritmias fatales pueden ocurrir con presión arterial de CO2 (PaCO2) parcial muy alta. La estimulación del vago por la distensión peritoneal puede producir bradiarritmias.

Debido a que las pérdidas insensibles de líquido y la diuresis son menores durante la laparoscopia que durante la cirugía abierta, después de optimizar el estatus del volumen antes de la insuflación, debe limitarse la administración de líquido durante la operación a un reemplazo apropiado para la pérdida sanguínea más una velocidad de mantenimiento de 5 ml/kg/h para evitar la hipervolemia.

Debido a que el aumento de la presión abdominal durante la laparoscopia restringe el retorno venoso de las extremidades inferiores, los dispositivos de compresión secuencial pueden ser la mejor opción para la profilaxis de la trombosis venosa durante los procedimientos laparoscópicos mayores 

 

FISIOLOGIA PULMONAR, ACIDO BASICA Y RELACIONADA AL INSUFLANTE

El aumento en el volumen intraabdominal eleva el diafragma, que reduce la capacidad y la distensibilidad pulmonar. El CO2 insuflado se difunde en la circulación sanguínea. La cantidad de CO 2 absorbido durante la laparoscopia con CO2 intraperitoneal a presiones típicas es equivalente a agregar 5 a 25% la producción de referencia de CO2 en el cuerpo. El enfisema subcutáneo, la presión intraabdominal elevada, la insuflación extraperitoneal y la mayor duración de la insuflación incrementan el ritmo de absorción de CO2.

Complicaciones fisiológicas: pulmonares, acidobásicas y relacionadas con el insuflante

Las complicaciones pulmonares, acidobásicas y relacionadazas con el insuflante de la laparoscopia son hipercapnia, acidosis, acumulación de gas extraperitoneal y embolia gaseosa venosa (EVG). 

Complicaciones Pulmonares

Hipercapnea

Acidosis respiratoria y metabólica

Acumulación de gas intraperitoneal

Embolia gaseosa

La hipercapnia moderada es estimulante, en general, pero si la PaCO2 excede 60 mmHg, entonces predominan los efectos cardiodepresores que pueden ser letales. El aumento de la velocidad de ventilación y el volumen corriente elimina de manera adecuada el exceso de CO2, en la mayoría de los pacientes. La PaCO2 se estima de manera intraoperativa a partir de la presión parcial del CO2 corriente final (P[et] CO2) medido con capnómetro, que suele ser 3 a 5 mmHg menor que la PaCO2 durante la anestesia general. En operaciones prolongadas o en pacientes con neumopatía, el gradiente se puede ensanchar de manera impredecible, y se debe obtener la concentración de gases en la sangre arterial para un monitorio exacto.

La absorción de CO2 insuflado causa una acidosis respiratoria leve. Con presiones de insuflación de gas >20 mmHg, también puede desarrollarse acidosis metabólica, tal vez relacionada con ácidos retenidos de la reducción en la diuresis. 

Los gases insuflados en la cavidad peritoneal pueden filtrarse en varios espacios extraperitoneales. El enfisema subcutáneo es el sitio más común de gas extraperitoneal. Aunque suele ser inocuo, aumenta el riesgo de hipercapnia. El neumopericardio, el neumomediastino y el neumotórax pueden inhibir el llenado cardiaco, la excursión pulmonar, o ambos. Un neumotórax de CO2 suele resolverse de manera espontánea, pero debe realizarse una toracotomía en caso de neumotórax sintomático.

EVG es el paso de burbujas de gas a través del sistema venoso hacia las circulaciones cardiaca y pulmonar. Cuando tiene significancia clínica, se impide la salida de sangre del corazón derecho, produciendo hipoxemia, hipercapnia y gasto cardiaco deprimido. Muchos EGV durante la laparoscopia han sido fatales. La VGE se manifiesta como hipoxemia, edema pulmonar, presión aumentada en las vías respiratorias, hipotensión, distensión venosa yugular, plétora facial, arritmias y un soplo de rueda de molino. El capnómetro registra una caída súbita en la P(et) CO2 si el émbolo de CO2 es grande. Se requiere una respuesta rápida, incluida la desinsuflación inmediata, la ventilación rápida con 100% de oxígeno, la inclinación marcada de la cabeza hacia abajo, con el lado derecho hacia arriba y maniobras de reanimación generales.

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Luis Fernando Susaníbar Napurí

Urología y Medicina Sexual

 

 

 

 

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