¿ Me tengo que operar de la próstata ?

Una de las preguntas que con mucha frecuencia me realizan todos los días tanto como especialista en el Hospital y a traves de Madrid Urología, es al respecto de la "necesidad" de operarse. La pregunta que motivó este artículo fue ¿Dr. Susaníbar, necesito operarme de la próstata?, y la gran mayoría de las veces la respuesta será, para sorpresas de muchos: NO.
Líneas abajo comentamos al respecto.

En la foto el Dr. Fernando Susaníbar en Fellow de Laparoscopia y Cirugía Robótica, segundo semestre del año 2008, junto al Profesor Octavio Castillo. Clínica Indisa. Santiago. Chile.

Cuando es necesario operarse de la próstata?

Todo tipo de cirugía, incluyendo la cirugía prostática, en casos de tumores benignos (HBP) o tumores malignos (cáncer), tiene indicaciones relativas y absolutas (e irrefutables); es decir un paciente con una próstata aumentada de tamaño, no siempre será candidato a cirugía.

El examen clínico es lo más importante
El examen dígito rectal conocido como tacto o toque rectal es fundamental para el diagnóstico, pues indicará si el paciente tiene una próstata agrandada, una prostatitis aguda o crónica, o si estamos ante un paciente con sospecha de cáncer. Hasta el día de hoy no existe forma de suplantar este valioso examen.

¿Prostata grande o hiperplasia prostática benigna (HBP)?
La próstata comienza a crecer a partir de la adolescencia, y este crecimiento se ve muy incrementado a partir de los 40 años. No es lo mismo hablar de próstata grande que de hiperplasia prostática, y si bien siempre son utilizados como sinónimos, en rigor científico, no son equivalentes.

El agrandamiento prostático es tan sólo el aumento de volumen de la glándula, la cual generalmente llega a tener como máximo volumen 25 cc; todo valor superior indicaría agradamiento; sea 26, 40, 80, 150 o 400 cc; siempre se hablará de agrandamiento.

La hiperplasia prostática benigna o HBP es un término anatomopatológico, es decir que luego de haber sido el paciente operado y analizado el tejido extraido, el médico especialista en tejidos examina el tumor, y luego de muchas revisiones microscópicas, llega a la conclusión que el tumor es benigno (no es un cáncer), denominándolo hierplasia prostática benigna o adenoma prostático benigno.

Usted puede tener la próstata aumentada de tamaño y estar frente a un tumor benigno (HBP) o a un cáncer, o a ambos..!

No importa el grado?
Los grados de crecimiento prostático (y observen que no hablo de HBP) son definidos por el ecografista en relación al volumen de la glándula, divididos en 4 tipos:

• Grado I, cuando la próstata tiene valores de 20 a 40 cc
• Grado II; cuando la próstata se encuentra entre los 40 y 60 cc.
• Grado III; cuando la próstata se encuentra entre los 60 y 80 cc.
• Grado IV; cuando la próstata supera los 80 cc.

 

La intensidad y frecuencia de los síntomas prostáticos no siempre están directamente relacionados con el tipo de grado; dicho de otro modo; el hecho de tener una próstata de 80 cc no implica que un paciente tendrá síntomas más intensos y mas severos, o más complicaciones.

Los síntomas mandan
La literatura urológica al respecto de los síntomas es muy amplia, nosotros utilizamos como referencia siempre las guías europeas de urología, las cuales Ustedes pueden consultarlas libremente en la página de la EAU (www.uroweb.org).
Los síntomas hace muchos años que han sido divididos en tres tipos según la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos: síntomas léves, moderados y severos; recomendándose en las guías, la cirugía prostática en pacientes con síntomas severos.

Si tiene otras enfermedades debe considerarse la cirugía
La presencia de ciertas enfermedades va a inclinar la balanza  hacia el tratamiento quirúrgico
Usted puede tener una próstata grande con síntomas leves, pero también ser portador de otras enfermedades que pueden complicar su salud a largo plazo, y deberá siempre considerarse la cirugía en las siguientes:

• Sangrado frecuente
• Insuficiencia renal
• Cálculos en la vejiga
• Infecciones frecuentes

¿ Y el Antígeno Prostático Específico - PSA, no es importante ?

 Existen estudios que atribuyen un valor pronóstico o de progresión al PSA en cuanto al crecimiento de la próstata, sítnomas del tracto urinario bajo asociado, calidad de vida, molestias e incluso cambios en el flujo urinario máximo.  En otros estudios, el PSA consistentemente predice el riesgo de retención aguda de orina y cirugía relacionada a crecimiento prostático. Aunque el valor del PSA para la progresión clínica de enfermedad "benigna" no esta claramente aceptado, se considera que valores de PSA por encima de 1,5ng /ml se podría considerar como significativos en pacientes con próstata mayores de 30 gramos. 

Otro asunto aparte es el PSA como marcador tumoral de cáncer de próstata. Un estudio ampliamente difundido y que se suele pedir en toda consulta Urológica. Su interpretación es mucho más complicada, y debe realizarla un Urológo, pues los valores considerados como normales suelen ser arbitrarios y depender de otros factores que se deben valorar a cabalidad junto con la historia clínica del paciente. Algunas veces si tras dicha interpretación existe una probabilidad de padecer de Cáncer de Próstata será necesario realizar una biopsia de próstata par descartarla.

Primum non nocere (primero no hacer daño)
Como ve estimado lector, no es sencillo determinar si un paciente debe "necesariamente" operarse, y la gran mayoría de las veces el tratamiento mediante fármacos logrará el alivio de sus síntomas, no siendo necesaria la cirugia.

Recomendaciones Internacionales
Las indicaciones absolutas o relativas de cirugía en un momento evolutivo de la HBP, han sido ya establecidas por el International Consulting on BPH, y recomendadas por las Guidelines Europeas, basándose en la información dada por el paciente: sintomatología, calidad de vida y a la observación del urólogo: tacto rectal, ecografía, flujometría y analítica, se obtienen datos que podemos agrupar en tres apartados.

1. Obstrucción: retención aguda de orina (RAO); retención crónica: residuo postmiccional (RPM) mayor de 100 mls; flujometría: Q máximo menor de 10 mls/seg.
2. Sintomatología: Valorada según cuestionario (IPSS) incluyendo calidad de vida (QL).
3. Complicaciones: en las que incluimos infección repetida (> 2-3 x año), hematuria recurrente (>2-3 x año), divertículo vesical significativo, cálculos vesicales e insuficiencia renal (creatinina> 1.5).

La mayoría de los pacientes acuden con diferentes grados de obstrucción, síntomas diversos y complicaciones. La mejor manera de salir de la duda, es visitar a vuestro especialista en Urología.

Les dejo, finalmente, las recomendaciones finales para cirugía prostática, según los protocolos de Urología Peruana

¿Cuándo debe pensar en operarse?

• Cuando sus síntomas empeoran a pesar de haber recibido tratamiento farmacológico
• Cuando tenga complicaciones causadas por el CBP o esté en riesgo de tenerlas. Estas complicaciones pueden ser:
• Insuficiencia renal
• Dilatación de los riñones
• Incapacidad para orinar (retención de orina)
• Infección recurrente de las vías urinarias
• Frecuente presencia de sangre en la orina
• Si no tolera bien el tratamiento farmacológico
• Si prefiere operarse a recibir tratamiento farmacológico

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