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El uso del Holmium láser en le tratamiento de la próstata
La novedosa teconología del LASER permite eliminar el tumor prostático
de manera segura y eficiente, independientemente del tamaño de próstata
que el paciente presente. (Medscape).
El problema con el crecimiento de la próstata es que produce una obstrucción en la uretra impidiendo el flujo normal y regular de orina hacia el exterior. El objetivo de la cirugía prostática es el de eliminar la tumoración que produce dicha obstrucción.
Como vimos en artículos publicados anteriormente, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad prostática benigna es el de desosbtruir la uretra, para así lograr una micción adecuada.
Existen muchas técnicas quirúrgicas para la próstata yendo desde la cirugía abierta o convencional, pasand por la resección, plasma, vaporización; hasta el láser.
En cuanto al láser existen en nuestro medio dos tipos con gran eficacia: el láser Verde (Greenligth) y el láser Holmium.
El láser Verde, comentado en otro artículo, vaporiza el tejido, desaapareciéndolo casi instantáneamente; siendo su principal inconveniente el del tamaño prostático, pues al operar próstatas de gran volumen, el tiempo operatorio se prolonga mucho.
El lásee Holmium, del que cual conversaremos en este artículo, es mas versátil, y prácticaente puede ser utilizado en todo tipo de próstata.
El láser Holmium es un láser pulsado cuyo mecanismo de acción es la fotovaporización. Produce muy altas temperaturas a nivel celular (por encima de 100ºC) provocando la vaporización del agua y por lo tanto la vaporización tisular, al aplicar el láser al tejido prostático, este lo vaporiza, es decir literalmente lo convierte en vapor.
Tratamiento de la próstata con Láser
Los tratamientos con el láser Holmium utilizan la energía láser para extraer el tejido prostático que ocasiona la obstrucción. El tratamiento con láser Holmium proporciona un alivio inmediato de los síntomas y una mejora en la calidad de vida, con bajo riesgo de complicaciones.
Dicho tratamiento se realiza generalmente con el paciente bajo anestesia espinal o epidural.
Por las características del láser, se puede tratar cualquier tamaño prostático. Dado que el láser Holmium penetra de manera superficial se evitan lesiones térmicas del tejido adyacente, las cuales pueden retrasar el alivio de los síntomas.
Existe un riesgo menor de complicaciones en el postoperatorio que con otros procedimientos quirúrgicos más invasivos (RTU o Abierta), y el tiempo de recuperación es menor.
La pérdida de sangre en la mayoría de los pacientes es mínima o nula, y regresan a casa sin catéter después de unas horas de postoperatorio, o de pasar la noche en el hospital.
La medicación para el dolor no suele ser necesaria, y se puede volver a la actividad normal poco tiempo después de la intervención.
Beneficios del tratamiento de la HBP con láser Holmium:
Existen dos técnicas, dependiendo el volumen de próstata a tratar
HoLAP (Ablación prostática con el Láser Holmium)
La cual está especialmente indicada para próstatas de pequeño y mediano tamaño. Una técnica muy similar al láser verde, en la cual se vaporiza todo el tejido completamente.
HoLEP (Enucleación prostática con el Láser Holmium)
La cual permite tratar satisfactoriamente todo tipo de próstatas, independientemente de su tamaño, mediante esta técnica realizamos la enucleación del tumor con la posterior fragmentación del mismo.
El problema con el crecimiento de la próstata es que produce una obstrucción en la uretra impidiendo el flujo normal y regular de orina hacia el exterior. El objetivo de la cirugía prostática es el de eliminar la tumoración que produce dicha obstrucción.
Como vimos en artículos publicados anteriormente, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad prostática benigna es el de desosbtruir la uretra, para así lograr una micción adecuada.
Existen muchas técnicas quirúrgicas para la próstata yendo desde la cirugía abierta o convencional, pasand por la resección, plasma, vaporización; hasta el láser.
En cuanto al láser existen en nuestro medio dos tipos con gran eficacia: el láser Verde (Greenligth) y el láser Holmium.
El láser Verde, comentado en otro artículo, vaporiza el tejido, desaapareciéndolo casi instantáneamente; siendo su principal inconveniente el del tamaño prostático, pues al operar próstatas de gran volumen, el tiempo operatorio se prolonga mucho.
El lásee Holmium, del que cual conversaremos en este artículo, es mas versátil, y prácticaente puede ser utilizado en todo tipo de próstata.
El láser Holmium es un láser pulsado cuyo mecanismo de acción es la fotovaporización. Produce muy altas temperaturas a nivel celular (por encima de 100ºC) provocando la vaporización del agua y por lo tanto la vaporización tisular, al aplicar el láser al tejido prostático, este lo vaporiza, es decir literalmente lo convierte en vapor.
Tratamiento de la próstata con Láser
Los tratamientos con el láser Holmium utilizan la energía láser para extraer el tejido prostático que ocasiona la obstrucción. El tratamiento con láser Holmium proporciona un alivio inmediato de los síntomas y una mejora en la calidad de vida, con bajo riesgo de complicaciones.
Dicho tratamiento se realiza generalmente con el paciente bajo anestesia espinal o epidural.
Por las características del láser, se puede tratar cualquier tamaño prostático. Dado que el láser Holmium penetra de manera superficial se evitan lesiones térmicas del tejido adyacente, las cuales pueden retrasar el alivio de los síntomas.
Existe un riesgo menor de complicaciones en el postoperatorio que con otros procedimientos quirúrgicos más invasivos (RTU o Abierta), y el tiempo de recuperación es menor.
La pérdida de sangre en la mayoría de los pacientes es mínima o nula, y regresan a casa sin catéter después de unas horas de postoperatorio, o de pasar la noche en el hospital.
La medicación para el dolor no suele ser necesaria, y se puede volver a la actividad normal poco tiempo después de la intervención.
Beneficios del tratamiento de la HBP con láser Holmium:
- Procedimiento seguro y efectivo
- Alivio inmediato de los síntomas
- Virtualmente sin pérdida de sangre
- Procedimiento de corta estancia hospitalaria o ambulatorio
- Se pueden tratar pacientes con medicación anticoagulante
Existen dos técnicas, dependiendo el volumen de próstata a tratar
HoLAP (Ablación prostática con el Láser Holmium)
La cual está especialmente indicada para próstatas de pequeño y mediano tamaño. Una técnica muy similar al láser verde, en la cual se vaporiza todo el tejido completamente.
HoLEP (Enucleación prostática con el Láser Holmium)
La cual permite tratar satisfactoriamente todo tipo de próstatas, independientemente de su tamaño, mediante esta técnica realizamos la enucleación del tumor con la posterior fragmentación del mismo.
Técnica HoLEP: Enucleación Láser
La Técnica Quirúrgica originariamente descrita por Peter Gilling puede ser estructurada en los siguientes pasos:
1. Miocapsulotomía
Se realizan dos incisiones bilaterales a las 5 y 7 horas (Fig. 1 y Fig. 2), extendiéndolas desde el cuello vesical hasta el verumontanum. Se profundiza hasta alcanzar el nivel de la cápsula prostática, la cual puede ser claramente identificada como una capa fibrosa lisa (Fig. 4). Es importante crear las incisiones lo suficientemente anchas (con bordes claramente definidos) para aislar el lóbulo medio y definir al mismo tiempo la base de ambos lóbulos laterales. En la Fig. 5 se distingue la separación entre el lóbulo derecho y el lóbulo medio.
En el caso de que no exista lóbulo medio se puede realizar una única incisión a las 6 horas.
2. Enucleación del lóbulo medio
La enucleación del lóbulo medio se realiza conectando ambas incisiones justo por encima del verumontanum. Cuando se identifica el plano correcto de enucleación, la punta del endoscopio empuja por debajo del lóbulo medio y se reseca en dirección al cuello vesical, partiendo las fibras que conectan el lóbulo medio a la cápsula y trabajando de lado a lado entre las dos incisiones (Fig.3).
Se puede utilizar el extremo del resectoscopio para elevar mecánicamente el lóbulo y proporcionar contracción mientras se trabaja por debajo del mismo. El lóbulo se separa a la altura del cuello vesical, depositándose en la vejiga para su posterior morcelación.
3. Enucleación de los lóbulos laterales
Para enuclear los lóbulos laterales se comienza desarrollando el plano apropiado entre la parte apical del adenoma y el esfínter estriado (Fig. 6).
El resectoscopio se coloca próximo al esfínter y se realiza una incisión a las 7 horas para el lóbulo derecho y a las 5 horas para el izquierdo (“incisión en ancla” Fig. 6), ampliándolas lateralmente por debajo del apex de ambos lóbulos. Esto permite definir un espacio entre la cápsula quirúrgica y el adenoma.
Una vez que el margen inferior de los lóbulos ha sido liberado a la altura del apex, la incisión apical se prolonga hasta las 9 horas para el lóbulo derecho y hasta las 3 horas para el izquierdo. La punta del resectoscopio sostiene y manipula el lóbulo lateral, permitiendo que el plano quede expuesto. Conviene mantener siempre la fibra láser apuntando a la cara capsular, lo cual se consigue rotando el instrumento conforme vamos rodeando el lóbulo.
Una vez liberado el apex las incisiones se extienden en dirección al cuello vesical, manteniendo siempre el contorno esférico del adenoma.
4. Incisión a las 12
Cuando se ha liberado el primer lóbulo según descrito en el paso 3, (independientemente de si se ha empezado primero con el derecho o izquierdo) se realiza una incisión en la cara anterior a las 12 horas para liberar la parte superior de los lóbulos (Fig. 7). Esta incisión se profundiza y se extiende lateralmente, desde el cuello vesical hasta el nivel del verumontanum. Hay que tener especial cuidado de no extender esta incisión más allá del verumontanum, para no dañar el esfínter.
Una vez que la incisión es lo suficientemente profunda, el adenoma se separa lateralmente en el plano entre las 1 y 11 horas.
Las incisiones superior e inferior se conectan en el apex (Fig. 8), teniendo especial cuidado al conectar ambas incisiones al nivel del esfínter externo.
Este es el punto más desafiante para los iniciados en la técnica, ya que hay una fina línea entre encontrar la incisión inferior en el plano correcto o volver demasiado distalmente y dañar el esfínter, o incluso, no bajar a la distancia correcta y crear un plano falso de disección.
El lóbulo lateral se enuclea en el plano capsular, trabajando desde la incisión superior a la inferior y desplazándose desde el apex hacia el cuello vesical, con movimientos de barrido análogos a los realizados en la enucleación del lóbulo medio, hasta desprender el lóbulo en el interior de la vejiga.
6. Hemostasia
Una vez que los lóbulos se encuentran dentro de la vejiga se inspecciona la fosa prostática para tratar los puntos de hemorragia, los cuales se tratan desfocalizando el láser sobre el punto a tratar.
Es aconsejable realizar una revisión de 360º para identificar las zonas de sangrado y tratar individualmente cada uno de los vasos sangrantes, con el objetivo de asegurarnos la mejor visión posible a la hora de efectuar la morcelación.
Se utiliza un nefroscopio indirecto con canal de trabajo de 5 mm. por donde se pasa el morcelador de tejido VersaCutTM (Fig. 12). Se sustituye la vaina interna por el morcelador, que se acopla a la vaina externa por medio de un adaptador (Storz).
Durante todo el proceso de la morcelación se utilizan dos entradas de suero salino para que la vejiga este totalmente distendida. Sólo cuando la vejiga esta totalmente distendida se activa la succión para capturar los fragmentos (Fig. 13, 14), y una vez capturados se sigue presionando el pedal para activar las cuchillas (Fig. 15).
Para evitar daños en la mucosa hay que tener cuidado en mantener un buen contacto con el tejido y en mantener siempre la vejiga distendida.
El morcelador puede retirar hasta 10 g. de tejido por minuto, dependiendo de la consistencia del tejido y de las veces que se hayan usado las cuchillas.
Los pequeños pedazos que sean resistentes a ser morcelados pueden atraparse usando un asa de agarre, o pinzas de agarre.
Dr. Luis Susaníbar
Tomado de nuestros colaboradores de Urología Peruana
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