El PET PSMA en el diagnóstico del cáncer de próstata. Nuevas prespectivas 1.

PET PSMA – Diagnóstico del Cáncer de Próstata. ¿Es factible?

Urología Oncológica

Artículo especializado

La Resonancia Magnética Multiparamétrica

Desde su uso inicial en los años 90 como herramienta para el diagnóstico de recidiva local tras  prostatectomía radical, la Resonancia Magnética Multiparamétrica se ha consoidado como una prueba diagnóstica con el fin de descartar enfermedad  significativa. 

Así, la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) ha mejorado nuestra capacidad para seleccionar quién se beneficiará de una biopsia de próstata y cómo obtener el mejor rendimiento de esa biopsia. La técnica ha informado sensibilidades de hasta el 91 % para el grupo de grado ≥2 CaP y del 95 % para el grupo de grado ≥3 [27]. Un metanálisis de más de 15 estudios en los que participaron hombres con sospecha de CaP mostró que el valor predictivo positivo (VPP) promedio en RMmp sola para ISUP ≥ 2 con puntaje PIRADS de 3, 4 y 5 fue del 16 %, 59 % y 85 %, respectivamente. 

Varios ensayos prospectivos, incluido el ensayo PRECISION, también encontraron que la biopsia dirigida por resonancia magnética tenía niveles muy superiores de detección de CaP con ISUP ≥ 2 en comparación con el enfoque de biopsia sistemática o la resonancia magnética sola. 

 

Clasificación PIRADS con distinción entre zona periférica y transición

 

 

Limitaciones

Como cualquier nueva tecnología, la aplicación de mpMRI no es perfecta. Todavía existe ambigüedad sobre si la biopsia es apropiada para las lesiones PI-RADS 3. Específicamente, PI-RADS v2.1 incluye modificaciones en la evaluación de lesiones en la zona central y el estroma fibromuscular anterior, evaluación de la zona de transición y revisión de los criterios para caracterizar lesiones como 2 o 3 en DWI. A pesar de esto, la interpretación precisa de zonas de transición hiperplásicas muy grandes sigue siendo difícil. La prostatitis es común y se han informado tasas de falsos positivos/falsos negativos de hasta el 14% para ISUP ≥3 PCa, lo que indica que el cáncer de próstata significativo puede pasarse por alto en 1 de cada 7 pacientes. Además, se han notificado casos de lesiones invisibles a la RM. 

  

El PET PSMA

Las imágenes PET se están utilizando para aclarar casos difíciles y aumentar este espacio.

Los estudios previos de medicina nuclear que utilizaron FDG-PET carecían de la sensibilidad y la especificidad para diagnosticar con éxito el CaP clínicamente significativo. Un gran estudio retrospectivo que investigó a 47 109 hombres que se sometieron a FDG-PET durante un período de 10 años encontró 1335 pacientes con captación incidental de FDG en la próstata. Solo 1 paciente con un PSA normal (<2,5 ng/mL) y solo 40 pacientes con PSA elevado de 93 tenían PCa confirmado por biopsia. No fue hasta el advenimiento de los anticuerpos contra el PSMA y, posteriormente, la introducción del PSMA PET-CT, que pudimos identificar el cáncer de próstata localizado con suficiente precisión y evitar biopsias prostáticas excesivas e innecesarias.

Datos recientes

Un metaanálisis reciente también mostró que la PET-TC con PSMA tenía una sensibilidad y una especificidad combinadas de 0,97 y 0,66, respectivamente, y un cociente de probabilidad negativo de 0,05 para la detección inicial de CaP en pacientes con sospecha clínica, utilizando la histopatología como patrón de referencia. El bajo cociente de probabilidad negativa en este análisis sugiere que la PET-TC con PSMA se puede utilizar para descartar la enfermedad en pacientes con sospecha clínica de CaP, lo que podría evitar biopsias innecesarias. 

 

Imagenes de PET PSMA. Compromiso sistémico

 

PET PSMA vs RMN mp

Un análisis retrospectivo que comparó la PET-CT con PSMA con la mpMRI investigó a 144 pacientes que se sometieron a ambas modalidades de imágenes y encontró que ambas tenían excelentes tasas de detección de CaP pero una mayor sensibilidad para el CaP clínicamente significativo a través de la PET-CT con PSMA en comparación con la mpMRI (94,85 % vs. 86,03%, p = 0,022) [34]. Un estudio retrospectivo similar pero más pequeño también encontró que la PET-TC con PSMA era más precisa que la RMmp en el diagnóstico de CaP, al mismo tiempo que mostraba tasas más altas de detección de enfermedad bilateral localizada y enfermedad multifocal [35]. Otros estudios también han demostrado el beneficio adicional que puede tener la PET-TC con PSMA en el CaP de riesgo intermedio (grado ISUP 2 y 3) demostrando su mayor sensibilidad, especificidad, VPP y valor predictivo negativo (VPN) que la RMmp sola [36]. Una ventaja potencial de PSMA PET-CT sobre mpMRI es que la interpretación no está influenciada por artefactos relacionados con la biopsia, como hemorragia o inflamación. Otra ventaja es la aclaración de lesiones indeterminadas dentro de grandes zonas de transición hiperplásicas, que podrían pasarse por alto fácilmente en la biopsia.

 

PET PSMA más RMN mp (combinación de estudios)

También se está utilizando una combinación de MRI y PSMA PET-CT para mejorar la detección del CaP localizado. El ensayo clínico prospectivo PRIMARY evaluó a 291 pacientes con sospecha de cáncer de próstata mediante RM, PSMA-PET-TC o RM + PSMA PET-TC. Los pacientes incluidos fueron hombres que no habían recibido biopsia ni RM y tenían un PSA elevado o un tacto rectal sospechoso. Los pacientes se sometieron a PSMA PET-CT y MRI, y cada uno se analizó por separado. Los pacientes procedieron a biopsias de próstata transperineales sistemáticas, con un mínimo recomendado de 18 núcleos y biopsias dirigidas adicionales cuando fue posible. El estudio encontró que el 67 % de los pacientes tenían una resonancia magnética positiva (PIRADS 3–5), el 73 % tenían PSMA PET-CT positivo y el 81 % de los pacientes tenían un CaP clínicamente significativo cuando se usaron ambas modalidades. Descubrieron que el VPN para estos en CaP clínicamente significativo era 72, 80 y 91% respectivamente. De manera similar, la tasa de falsos negativos mejoró del 17 % para la resonancia magnética en comparación con el 10 % con PSMA PET-CT y solo el 3 % con una combinación de MRI y PSMA PET-CT. De las RM y PET-TC de PSMA combinadas de cinco pacientes que no se detectaron, cuatro tenían malignidad ISUP 2 y uno tenía malignidad ISUP 3. En pacientes seleccionados, parece haber beneficios al combinar la especificidad mejorada que ofrece la imagen PET con la localización tumoral mejorada que ofrece la resonancia magnética.

 

Fuente bibliográfica: PSMA PET-CT in the Diagnosis and Staging of Prostate Cancer.  Alexander D. Combes et al. Diagnosis octubre 2022.  

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Urología y Medicina Sexual

 

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