Historia de la Preservación de Nervios.

PRESERVACION DE NERVIOS - PROSTATECTOMIA RADICAL

HISTORIA 

Cronología de la cirugía del cáncer de próstata

Tipos de técnica y complicaciones

La prostatectomía perineal radical fue descrita por primera vez por Hugh Hampton Young en 1905 para el tratamiento del cáncer de próstata. En 1947, Millin describió un abordaje retropúbico para la prostatectomía radical.

 

Corte transversal de una próstata adulta que muestra las relaciones anatómicas entre la fascie de la pelvis lateral, fascia de Denonvilliers y el haz neurovascular. (tomado de Walsh PC et al 1983)

Históricamente, ambos tipos de abordaje, la prostatectomía retropúbica y la prostatectomía perineal radical se asociaron con morbilidad intraoperatoria y postoperatoria significativa. Las complicaciones mayores incluían la lesión rectal, lesión ureteral, hemorragia masiva, embolia pulmonar, fugas anastomóticas, linfoceles, infecciones de heridas e incontinencia. Además, prácticamente todos los hombres sometidos a cualquiera de estas intervenciones quedaban impotentes. Es así, que muchos candidatos quirúrgicos optaban por el tratamiento mediante radioterapia debido al menor riesgo de disfunción eréctil.

Ventajas del enfoque retropúbico

La ventaja de la técnica retropúbica, fundamentalemnte es la familiaridad del campo quirúrgico para los urólogos, y además, que permite con una sola incisión abdominal inferior, abordar los ganglios linfáticos.

El complejo venoso

La desventaja principal del enfoque retropúbico fue el sangrado significativo manifiesto por la dificultad de controlar el complejo venoso dorsal, debido a la descripción inicial de la técnica con un abordaje completo de la próstata a través de la fascia endopélvica.

En 1979, Reiner y Walsh describieron la anatomía del complejo venoso dorsal y una técnica para su ligadura temprana durante la prostatectomía radical Retropúbica. Esta maniobra reduce en gran medida la pérdida de sangre durante la prostatectomía radical retropúbica, permitiendo, la disección de la próstata en un campo prácticamente exangüe. 

De izquierda a derecha. Hugh Young, Terence Millin y Patrick C. Walsh.

El PSA y el cáncer localizado curable.

Como sabemos, antes del uso generalizado del antígeno prostático específico (PSA) para la detección de cáncer de próstata, la mayoría de los pacientes eran diagnosticados en fases avanzadas de enfermedad, sin posibilidades de tratamiento curativo. Siendo, por tanto, relativamente pocos lo pacientes que eran candidatos a una cirugía radical. Un ejemplo ampliamente ilustrativo, es que Jewett, uno de los cirujanos con mayor renombre en la cirugía del Cáncer de Próstata, solo había realizado 160 prostatectomías radicales durante los años de 1951 y 1963.

La detección del cáncer de próstata mediante el PSA supuso un dramático cambio en el paradigma de este tumor, con hasta un 80 % de los casos diagnosticas en fases localizadas de enfermedad, aumentando, por ende, la demanda a la cirugía radical.

Esto permitió sumar experiencia en la cirugía, con incorporación de pasos cruciales dentro de la técnica disminuyendo complicaciones y morbilidad.

Desarrollo de la anatomía de conservación de nervios en la Prostatectomía Radical  Retropúbica

La descripción de la técnica para control del complejo venoso dorsal por Reiner y

Walsh en 1979 fue esencial para el desarrollar la anatomía del complejo neurovascular.

Walsh, dos años posteriores a la descripción de la técnica para el control del complejo venoso dorsal, visitó el laboratorio de Peter Donker, con el fin de obtener datos respecto al mecanismo de continencia. Walsh observo la existencia de nervios que emanaban del plexo pélvico y recorrían la próstata e inervaban el cuerpo cavernoso. Así planteo la hipótesis de que estos nervios probablemente se lesionaban durante la prostatectomía radical, lo que ocasionaba la disfunción eréctil.

Reconstrucción anatómica de la próstata, conductos eyaculadores, fascies de la pared lateral pélvica, vejiga, uretra, recto y estructuras neurovasculares. Lepor H et al.

En 1983, este autor en colaboración con el Dr. Fathollah Instituto Mostolfi de las Fuerzas Armadas de Patología, seccionaron el cadáver de un varón y delinearon el camino preciso de los nervios cavernosos y su relación a las vísceras pélvicas y la fascia. Esto permitio, afinar la técnica quirúrgica diseñada para la preservación nervios.

¿La técnica de preservación de nervios compromete el control del cáncer?

Varios escépticos de la anatomía de Walsh para la conservación de nervios durante la prostatectomía retropubica radical, se referían a aquella como una cirugía de “preservación del cáncer”.

Walsh respondió a las críticas con un convincente estudio comparativo patológico que demostraba, que la técnica de preservación de nervios, extirpaba más tejido prostático blando que la técnica de prostatectomía perinal radical. La técnica perineal realiza un abordaje por completo dentro de la fascia endopélvica lateral.

Eggleston et al, posteriormente examinaron 100 muestras quirúrgicas obtenidas durante cirugía de conservación de nervios y demostró que no hubo casos sin invasión de la vesícula seminal que había obtenido márgenes quirúrgicos positivos en el lugar del haz neurovascular. Estos, estudios patológicos rigurosos silenciaron a los críticos que alegaban que la cirugía conservadora de nervios comprometia el control del cáncer.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí

Urología y Medicina Sexual

Links relacionados:
1.- Germain Collot realizando una cirugía de extracción de litiasis vesical. Iconografía. 
2.- Pieloplastía de Anderson - Hynes. 
3.- Los Tres Grandes de la Urología.
4.- Historia de la Preservación de Nervios en Prostatectomía Radical. 

¿Buscas Urólogo?

MADRID UROLOGIA

📍Calle del Corazón de María 23. Primero B. Madrid.

📨 consultas@madridurologia.com

📞910 32 73 74

📱656727747