Cáncer de Vejiga. Enfermedad Localmente Avanzada y Metastásica. Inmunoterpia. Capítulo 7. Sección 5.


CANCER DE VEJIGA
CÁNCER DE VEJIGA LOCALMENTE AVANZADO Y METASTÁSICO
Sección 5. INMUNOTERAPIA

INMUNOTERAPIA
FARMACOS ANTI PDL 1

Los Agentes Inhibidores de la proteína que programa la muerte celular (PD – 1) y sus ligandos PD – L1 y PD – L2, los cuales son parte de la vía de control inmune que regula la activación de las células T para escapar de la inmunidad Antitumoral, se han incorporado recientemente en el tratamiento de Segunda Línea para el Carcinoma Urotelial Metastásico y pueden ser un tratamiento de Primera Línea en pacientes no susceptibles de tratamiento con Cisplatino. La Vinflunina aprobada como tratamiento de segunda línea tiene una eficacia marginal con una mediana de supervivencia de unos 6 a 9 meses.

Esquema gráfico que demuestra la respuesta natural del sistema inmune sobre los tumores en la economía del organismo. 1) Liberación de antigenos por el tumor. 2) Presentación de antigenos por CPA. 3) preparación y activación de CPA y Linfocitos T. 4) Tráfico de células T hacia el tumor. 5) Infiltración de linfocitos T en el tumor. 6) Reconocimiento de células cancinógenas por linfocitos T. 7) Muerte de células tumorales.

ATEZOLIZUMAB
Es el primer inhibidor PDL 1 aprobado (Mayo de 2016) para el tratamiento del cáncer de vejiga. Esta indicado en pacientes Inoperables con Enfermedad localmente avanzada o Metastásica No Suceptibles de recibir Cisplatino o quienes progresan durante o después de quimioterapia con Cisplatino.

Con este tratamiento se han reportado Remisiones Completas de un 6 % aproximadamente y Remisiones Parciales de un 16,8 - 22 %. Un 59 % de los pacientes ven disminuido el volumen tumoral con media de seguimiento de 14,4 meses.

Esquema gráfico que representa la interacción de las Células T, con Células Presentadoras de Antígeno y las Células Tumorales  


Efectos secundarios:
Fatiga 30 %, diarrea 11 %, prurito 11 %, inapetencia 9 %, Hipotroidismo 6 %, anemia 5 %, refriado 5 %, nauseas 5 %, insuficiencia renal 2 % entre otros.

La mayoría de efectos secundarios son de grado 1 – 2 y muy bajas tasas de efectos secundarios de grado 3 – 4.
Destaca la no disminución de la función renal en pacientes con IR previa.
26 % recibieron esteroides.


Atezolizumab post Cisplatino
Tasa de Remisión Completa de 7%
Respuesta en todos los subgrupos enriquecido por alto estatus PD L1.
46 % disminución de la lesión.
Gran disminución en alto status de PDL 1
Gran disminución del volumen en alto estatus PDL 1
71 % de respuestas con 86 % de Remisión Completa
OS observada con alto estatus PD L1 / 12 meses OS en 20 %

NIVOLUMAB
Para pacientes con Enfermedad Localizada y Carcinoma Urotelial Metastásico.
Los estudios demostraron una actividad antitumoral con un ORR de 24,4 %
Además la Remisión Completa reportada fue de 6,4 % y la Remisión Parcial de 17,9 % con Enfermedad estable de 28,2 % y Enfermedad progresiva 38,5 %
La respuesta relacionada a la expresión del PD - L para valores de expresión <1 % vs expresión de PDL >1 % fue de 26 y 24 % respectivamente. 
La Supervivencia Global fue de 9,72 meses en 45,6 %

Otros inmunoterápicos aprobados:
Durvalumab, Avelumab y Pembrolizumab.

Esquema comparativo sobre fármacos Inmunoterápicos. A destacar la prevalencia estimada de PD L1 y el ORR (Tasa de Respuesta Global) en las dos últimas columnas.


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Experto en Oncología Urológica
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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