Cáncer de Vejiga. Otros esquemas de tratamiento - RTU Vejiga Radical. Capítulo 6. Sección 2.


CANCER DE VEJIGA
OTROS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Artículo Especializado. MU
Capítulo 6 

RTU VEJIGA RADICAL
El estudio anatomopatológico de piezas de cistectomía demuestra fehacientemente la ausencia de tumor residual hasta en un 12% de los casos, lo que implica consecuentemente  tres consideraciones importantes. Por un lado que la RTU V en algunos casos es suficiente en el tratamiento del cáncer vesical infiltrante; que la cistectomía radical es un sobretratamiento en este grupo de pacientes y que la RTU V podría proponerse como terapia curativa en casos seleccionados. 

La RTU Vejiga Radical es un procedimiento prolijo y deberá incluir la resección a profundidad por capas, la resección de los bordes con un mínimo de 2 cm y la biopsia fría de la grasa perivesical.

Los estudios retrospectivos en virtud a la RTV radical muestran tasas de supervivencia en pacientes con estadio T2 y T3 inferiores a la cistectomía radical en un rango de 31 al 58% versus un 48 - 64% respectivamente.
La selección de los pacientes es crucial para una correcta indicación de esta técnica. Los pacientes deben tener tumores vesicales infiltrantes limitados a la capa muscular. A estos pacientes se les va a ofrecer RTU V Radical bajo una técnica minuciosamente depurada.

Procedimiento
Tras la Comprobación de un estudio anatomopatológico de un pT2 tras la RTU de vejiga inicial, el paciente será sometido a una RTU de vejiga radical a las 6 - 8 semanas de la primera.
Probablemente constituye la técnica quirúrgica más compleja a la cual se enfrenta un urólogo, no solo por el desafío técnico sino también por los resultados oncológicos que busca.

Pasos
1.- Resección del tumor vesical hasta ponerlo a plano (si esta presente)
2.- Resección a profundidad diferenciando la capa muscular superficial de la profunda y de la grasa perivesical.
3.- Resección de los bordes con un margen mínimo de 2 cm.
4.- Biopsia con pinza fría de la grasa perivesical

Decisión terapéutica
1.- Éxito terapéutico: Si la biopsias son negativas al paciente se le ofrece observación. (RTU V Radical propiamente dicha)
2.- Fracaso terapéutico: Si la biopsias son positivas el paciente subsidiario de tres ciclos de quimioterapia sistémica (RTU V Radical + Quimioterapia sistemática) o cistectomía radical

Resultados clínicos
En general casi la mitad de los pacientes serán sometidos a Cistectomía Radical por cáncer músculo invasivo recurrente con una mortalidad específica de enfermedad del 47% en este grupo.

Según un amplio estudio prospectivo  realizado por Solsona y colaboradores, quienes incluyeron un total de 133 pacientes sometidos a RTU V radical de re  estadiaje y biopsias negativas con un seguimiento a 15 años, demostró que un 30% de los pacientes presentan una recidiva No Músculo Invasiva y fueron sometidos a terapia intravesical mientras un 30% de los pacientes progresaron;  de los cuales 27 murieron de cáncer de vejiga. Después de 5, 10 y 15 años los resultados mostraron una Supervivencia Cáncer Específica 81,9% 79,5% y 76,7% respectivamente y un Supervivencia Libre de Progresión con vejiga intacta de 75,5%, 64,9%, y 57,8% respectivamente. Guías clínicas de la EAU. 

En el caso de Herr, con otro de los estudios prospectivos más amplios sobre RTU V Radical, este autor obtiene un 76 % de Supervivencia Global y un 57 % de conservación vesical a los 10 años.

Según la evidencia científica actual, bajo los criterios de inclusión mencionados previamente, solamente un 20% de los pacientes con tumores vesicales infiltrantes serían candidatos a un programa de conservación vesical con Resección Trans Uretral Radical.

En conclusión la RTU de vejiga como Monoterapia debería ser ofrecida solo como una opción terapéutica en pacientes con Tumores Músculo Invasivos después de una RTU Radical Prolija cuando el paciente no sea tributario a Cistectomía Radical o se desea la preservación vesical o el paciente rehúsa la intervención quirúrgica.


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
  
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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